個人会員更新・新規登録フォーム

この度は当学会員にご登録・更新いただきありがとうございます。
お手数ではございますが、下記をご記入ください。
(入力目安時間10分)
※英文入力部分もございますので、ご注意ください。



請求書の発行形態
※コンビニ、ゆうちょ支払い請求書では銀行振込はできません

会員区分・期間・料金
※支部年会費500円/年含む

お名前(日本語でご記入ください)
例:山田 太郎
フリガナ

会員番号
(例:123456)不明の場合は空欄でも可
新規登録は「New」とご記入ください

所属先
例:株式会社〇△◇製薬
部署・役職
例:営業部

請求書宛名
※記入がない場合は、社名を記載した請求書を送付いたします。
※コンビニ、ゆうちょ支払い用紙の場合 社名、お名前両方が記載されます。
請求書郵送先ご住所

-




別途ご連絡があればご記入ください
例)送付先自宅の為、社名不要。
コンビニ支払いで個人名のみ記載。等

本部登録情報(すべて英文にてご記入ください)

敬称
名(半角英字)
例:Taro
ミドルネーム(半角英字)
お持ちの方はイニシャルなどを入力してください
例:P
姓(半角英字)
例:Yamada

所属/部署(半角英字)
例:Quality Control
会社名(半角英字)
例:PDA Japan
住所(半角英字)
カンマは使わずスペースをご使用ください
例:4F 2-13-10 torigoe
区市町村(半角英字)
例:taitou-ku
都道府県を選択してください
国名(半角英字)
例:JAPAN
TEL
- -
FAX
- -
メールアドレス

職業
記入欄の下の項目から興味のあるものを選んでください(複数可)

メール配信の受信
本部サイトよりいつでも変更できます。

ご入力ありがとうございました。確認ボタンをクリックしてください。
※本申込みに記載された個人情報は、日本PDA製薬学会個人情報保護規定によって保護され、今後の行事のご案内他、学会からの連絡のみに使用されます。