喘息試験お申し込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。

≪治験参加について≫
■初回来院時の自己負担費用
ご参加される施設毎に異なりますが、
初回来院時の初診料・薬剤の処方料(保険診療で3,000円～12,000円程度)は自己負担いただきます。
※負担軽減費は後日窓口より振り込みとなります。

■小児喘息試験について
・治験参加中は注射剤をご使用いただきます。
・保護者同伴での来院が必要となります。

上記の参加条件について
※ご対応が難しい場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。
ご参加希望の施設を選択してください
※施設によって対象年齢が異なりますのでご注意ください
喘息について該当するものをお選びください
喘息の診断時期を記載してください
例)2021年7月頃
1年以内に発作などの喘息の症状が出て通院したことはありますか
1年以内に喘息症状で入院したことはありますか
吸入薬の使用経験について該当するものをお選びください
気管支喘息の治療に使用しているお薬の名前をすべて記載してください
【記入例】
〇〇錠(2020年～週に1回)
〇〇吸入薬(2021年12月～毎日)

※使用がない方は【なし】とご記入ください
おタバコ(電子タバコを含む)について該当するものをお選びください
1日の喫煙本数をご記入ください
本/1日
おタバコを吸われていた時期をご記入ください
【記入例】 20歳～30歳
おタバコを吸われていた時期の1日の喫煙本数をご記入ください
本/1日
該当する病歴や項目【全て】を選択してください

現在治療中のお病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中

病気や怪我の既往歴
※病気や怪我の既往歴が無い方は【なし】とご記入ください

その他にサプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください

【記入歴】
・目薬：3日前に市販のものを使用
・睡眠導入剤：週2.3回使用(2018年～)

サプリメントや常用薬
※使用がない方は【なし】とご記入ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) ／ 投薬ありor 健診のみ ／ 投薬時期 or 健診参加時期】

【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください
名前
名前(フリガナ)
生年月日
年
月
日
性別
住所
-




連絡先
-
-
メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか？
保険証はもっていますか
身長
㎝
体重
未成年の方がご参加ご希望される場合、保護者の同伴が必須となりますがご了承いただけますか
未成年の方は同伴いただく【保護者の氏名】をご記入ください
未成年の方は同伴いただく【保護者の連絡先】をご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
V－NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer－Net（以下V-NETという）は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

■個人情報取扱いの同意
V-NETをご利用の方は上記個人情報の取り扱いについて同意したものとみなします。

■個人情報の取り扱いについての連絡先
団体名：医学ボランティア会ボランティアネットワーク（V-NET)
住 所：〒541-0059 　大阪府大阪市中央区博労町1丁目9-8 堺筋MS第2ビル3階
(株)ヒューマンリンク内
ＴＥＬ：0120-979-815
受付時間：（平日）10:00～18:00
E-MAIL：info@gogochiken.jp
規約への同意
医学ボランティア会Volunteer－Net（以下V-NETという）は、当医学ボランティア会が運営するV－NET（サイトURL） において、V-NETをご利用になる方（以下「ユーザー」という）を対象に以下の利用規定及び免責事項を設定しております。

■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験（ 治験 ）及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験（ 治験 ）の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
Ｖ－ＮＥＴでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

■知的財産権について
V-NETで掲載している文章画像等の情報を含むすべての知的財産権は（著作権・商標権・意匠権等）は、権利者が別段ある場合を除き、原則としてV-NETに帰属しています。
事前に当社の承諾なく、無断での複製・公開・転載等は禁止いたします。

■免責事項について
V-NETは当医学ボランティア会の良識にしたがい編集されていますが、記載された情報の完全性・正確性に対して一切の保証を与えるものではありません。
また、下記いずれかの事由が生じた場合には、利用者に事前に通知することなく、一時的に当サービスを中断することがあります。これによりユーザーが何らかの不利益を被った場合でも、当社は何ら責任を負いません。
本サービス提供に必要なハードウェア、ソフトウェア等の損壊、保守、整備
事件事故により運営者に傷害死亡などの被害が発生した場合。
人災天災により運営者及び、事業所に被害が発生した場合。
戦争やテロなど政治的問題が発生し、運営者及び事業所に被害が発生した場合。
薬事法を含む法律の改正が行なわれた場合。
その他運用上または技術上の問題で、運営者が本サービスの一時的な中断が必要であると判断したとき

■同意について
V-NETの利用につきましては、以上の内容に同意された場合のみご利用ください。
なお、V-NETをご利用になるユーザーは、以上の利用規定に同意したものとみなされます。
V-NETの利用規定に関するご意見やご質問はお問い合わせください。