喘息試験お申し込みフォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


≪治験参加について≫
■初回来院時の自己負担費用
ご参加される施設毎に異なりますが、
初回来院時の初診料・薬剤の処方料(保険診療で3,000円~12,000円程度)は自己負担いただきます。
※負担軽減費は後日窓口より振り込みとなります。

■小児喘息試験について
・治験参加中は、ステロイドの吸入薬をご使用いただき、自宅で電子日誌と呼吸機能検査にご協力いただきます。
・保護者同伴での来院が必要となります。

上記の参加条件について
※ご対応が難しい場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。
喘息について該当するものをお選びください
喘息の診断時期を記載してください
例)2021年7月頃
吸入薬の使用経験ついて該当するものをお選びください
気管支喘息の治療に使用しているお薬の名前をすべて記載してください
【記入例】
〇〇錠(2020年~週に1回)
〇〇吸入薬(2021年12月~毎日)


※使用がない方は【なし】とご記入ください
おタバコ(電子タバコを含む)について該当するものをお選びください
1日の喫煙本数をご記入ください
本/1日
おタバコを吸われていた時期をご記入ください
【記入例】 20歳~30歳
おタバコを吸われていた時期の1日の喫煙本数をご記入ください
本/1日
該当する病歴や項目【全て】を選択してください

現在治療中のお病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた
・23歳頃にうつ病を発症し通院治療中

病気や怪我の既往歴
※病気や怪我の既往歴が無い方は【なし】とご記入ください

その他にサプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください

【記入歴】
・目薬:3日前に市販のものを使用
・睡眠導入剤:週2.3回使用(2018年~)

サプリメントや常用薬
※使用がない方は【なし】とご記入ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】

【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください

ご参加希望の施設を選択してください
※小児喘息試験は「中央区(東京駅)」の施設のみとなります。
20歳以上の方はその他の施設でお選びください。
名前
名前(フリガナ)
生年月日
性別
住所

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連絡先
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メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証はもっていますか
身長
体重
未成年の方がご参加ご希望される場合、保護者の同伴が必須となりますがご了承いただけますか
未成年の方は同伴いただく【保護者の氏名】をご記入ください
未成年の方は同伴いただく【保護者の連絡先】をご記入ください