会員・サポーター申込:南相馬20ミリ撤回訴訟の会

南相馬・避難20ミリシーベルト基準撤回訴訟支援の会
〒173-0037 東京都板橋区小茂根1-21-9  FoE Japan気付
Tel: 03-6907-7217(平日 10:00〜20:00) 携帯:090-6142-1807
Fax: 03-6907-7219
 
<郵便振替口座>
口座記号番号:00190-8-696119
口座名称:20ミリ撤回訴訟の会
 
<銀行から>
店番:〇一九(ゼロイチキュウ)店
預金種目:当座
口座番号:0696119
 
会費・サポーター費、寄付のお支払いを確認の上、領収書等をお送りさせていただきます。
 
下記にご記入の上、必ずフォームの一番下の「確認画面へ」ボタンを押してください。確認画面が出ますので、入力内容が正しければ、「送信」ボタンを押してください。


申込み区分
金額
個人会員:3,000円
団体会員:5,000円
サポーター:一口1,000円
 
名前(団体の場合は、連絡担当者名)
団体名(団体会員申込みの際には必須)
住所

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連絡用メールアドレス
電話番号
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お支払い済みですか?

以下は任意のご質問です。ご負担のない範囲でお答えください。<(_ _)>


集会や広報活動など、会の活動を手伝っていただくことは可能でしょうか?

上記で、「はい」または「内容による」とお答えいただいた場合、どのような仕事であれば可能であるか、以下にチェックをお願いします。
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どのような仕事であれば、可能でしょうか?
その他
事務局記入欄(ここには入力しないでください)