第39回日本看護歴史学会学術集会 寄附助成金お申込みフォーム


1.企業名
2.所在地
郵便番号
-




3.部署名
4.ご担当者様氏名
5.メールアドレス
6.電話番号
-
-
7.FAX番号
-
-
8.携帯番号
-
-

寄附助成金お申し込み金額(円)
お振込予定日

領収書の送付方法
※メールにてPDF版領収書をお送りいたします。
※郵送をご希望の場合のみ、上記にチェックを入れてください。

領収書の郵送をご希望で、宛名等が上記ご入力内容と異なる場合は、以下項目にご入力ください
領収書宛名
領収書送付先住所
郵便番号
-




ご担当者様名
電話番号

その他ご連絡事項

<<お問合せ>>
第39回日本看護歴史学会学術集会企画事務局
〒212-0054  
川崎市幸区小倉4-30-1 
川崎市立看護大学
窪島領子
E-mail: 39thjsnh@gmail.com
TEL: 044-587-3500(代表)
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています