フューレ☆通話セッション☆お申込

こちらは、通話セッションお申込みフォームになっております。

ご入金にかかりますお手数料に関しましてはご負担いただいております。ご了承下さいませ。

何かご不明な点がございましたら、お申込み前にお問い合わせくださいませ。

【お問い合わせ先】
☆フューレ事務局☆
hpure★nileth.com
（★は＠に書き換えて下さい。）
http://www.hpure-salon.com/contact.html

ワークをお受けになる方のお名前（漢字）
戸籍上のお名前をご記入下さい。
名前（ふりがな）
メールアドレス
性別
生年月日
年 月 日
住所

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町名までで可（番地の手前まで）
緊急連絡先
- -
通常ご連絡することはございません。
メールが届かない等、緊急の際に使用させていただきます。
セッション手段
スカイプ（スカイプID）か携帯電話（番号）
セッション手段でお選びいただきました
IDまたは電話番号・メールアドレスをご記載下さい。
複数選択可能です。
ご希望のお日にち・お時間帯

※ご希望のお日にち・お時間帯を第３希望まで、ご記入下さい。
※全側面の封印解除は、セッション前に５～６日間の準備ワークが入りますので、ご計算されたうえで、準備ワークの前々日までにご入金いただけますよう、ご希望日を第三希望までお申し付け下さい。

備考欄
ご利用時の注意事項への同意
ご利用時の注意事項を確認し、了承した上でお申し込みをします。
また、現在精神科や心療内科での治療・通院はありません。
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
お客様からお預かりします個人情報は、原則として第三者へ開示・提供することはございません。
ただし、法的機関からの要求による場合 、またはお客様の事前の同意・承諾を得た場合は、利用目的以外の取扱いをする場合がございます。