教科書採用検討のための献本申し込みフォーム

●必要事項をご記入のうえ、申込ボタンでご送信ください。受付確認  
 のメールを送信いたします。

●お申し込みの内容を検討させていただいた結果、必ずしもご期待に添えない場合や、
紙の本ではなく電子閲覧形式にて内容をご覧いただくことになる場合もございます。
どうかご承知おきください。

●なお、お申込みの際にご記入いただきました個人情報につきましては
 本件にのみ用いるよう、漏洩のないように厳正に管理いたします。


書名
著者名
(1名以上をご記入ください)
お名前
職位
ご所属(大学名・学部・部署)
ご所属2
お電話番号
郵便番号(ハイフンなし)
都道府県
市区町村番地
※発送はご所属の学校に限らせていただきます。
メールアドレス (受付確認のメールを送信いたします)
講義名・学年
学校名(ご所属先以外で開講の場合)
開講時期(例:20●●年4月)
受講人数(概数で可)
備考