コース/セミナー申込フォーム


申込種別
複数コースのお申込みで、ご希望の申込種別がコースごとに異なる場合は、
備考欄にその旨をご入力下さい。
申込コース
複数のコースを同時にお申込みいただけます。

※AHAコースの料金には教本は含まれておりません。
※★マークのあるコース/セミナーは、資格証/修了証(または受講証明書)の発行はありません。
【企画】=企画セミナー等
【AHA-FA】= AHAハートセイバーファーストエイド
【AHA-BLS IFP】= AHA-BLS(1次救命)院内コース
【AHA-BLS PHP】= AHA-BLS(1次救命)院外コース
【AHA-ACLS】=AHA-ACLS(成人2次救命)コース
【AHA-PEARS】=AHA-PEARS(小児傷病者評価・病態安定化)コース
【AHA-PALS】=AHA-PALS(小児2次救命)コース
お名前(姓)
漢字 例)井上
お名前(名)
漢字 例)春奈
First NAME
ローマ字 名前(名)
例)Haruna
※資格証/修了証の記載事項。(修了証などを発行をしない一部企画セミナーを除く)
※修了証などを発行しないセミナー(★印記載)お申込みの方は、ふりがなの記載をお願いいたします。
Family NAME
ローマ字 名前(姓)
例)INOUE
※資格証/修了証の記載内容。(修了証などを発行をしない一部企画セミナーを除く)
※修了証などを発行しないセミナー(★印記載)お申込みの方は、ふりがなの記載をお願いいたします。
性別
ご住所




郵便暗号(ファイフォンなし)を入力頂くと、番地以前の住所が自動入力されます。
電話番号
メールアドレス
迷惑メール対策で受信制限の設定をしている場合、予め@emr.or.jpからの受信許可設定をお願いいたします。
職業
複数該当の場合は、それぞれ選択をお願いします。
例)看護師 + 養護教諭
例)救急救命士 + 消防 + 山岳救助
例)アウトドアガイド + ライフガード
所属
差し支えの無い範囲で、ご入力ください。
例)OO公立病院
例)OO保育園
例)循環器内科
例)ICU
例)子育て支援
受講歴
救助・救命に関わるコースの受講歴
例)AHA各コース / 日本救急医学会(ICLS等) / JPTEC / MFA / WFA(野外救命) / EMR財団 / JLA / 消防 / 日赤など
各インストラクター資格をお持ちの方も「あり」をご選択ください。
受講歴
保有資格または、受講履歴の資格名をご入力ください。
例)AHA-BLS
例)ICLS-I(I=インストラクター)
例)消防応急手当普及員
受講動機、領収書発行希望、その他ご要望等
差し支えない範囲で、受講動機をご入力ください。
例)麻酔科専門医取得のため
例)職場で救急車を呼んだけど、正しい判断か迷ったため

領収書の発行希望がある方は、お宛名のご入力をお願いいたします。
お支払方法
受講料金は当日支払いを除いて、事前支払となります。
後払いをご希望の場合(法人様のみ)は、予めご相談をお願い申し上げます。
請求書お宛名と発送先
団体・法人様からのお支払をご希望の場合、請求書のお宛名と発送方法(郵送をご希望場合お送り先、メールでPDF添付をご希望の場合アドレスとご担当者様の所属とお名前)をご記載ください。

個人情報保護指針と、規約をお読みいただき同意にチェック後「送信」ボタンを押してください。

送信完了いたしますと、自動返信メールをお送りいたします。
自動受信が届かない場合は、以下をご確認下さい。
・お申込フォームのメールアドレス入力間違い
・迷惑メールフォルダーへの振り分け
・迷惑メール対策の設定(@emr.or.jpからの受信許可設定をお願いいたします。)



なお、直前に申し込みがあり定員に達していた場合は、受講いただけない場合がございます。申し込みの確定は、後日担当からご連絡をいたします。

個人情報の取扱いへの同意
一般財団法人 エマージェンシー・メディカル・レスポンダー財団(以下「当法人」)は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全職員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理
当法人は、預かりました個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。
個人情報の利用目的
お預かりした個人情報は以下の目的に利用し、ご提供いただく際の目的以外では利用いたしません。
1、サービスの提供及び、物品や書類の送付
2、ご質問やお申込に対する回答として、電子メールや資料の送付
   ※お問い合わせいただいた内容に関しては、個人名やメールアドレスなど、第三者からは特定個人を識別出来ない形で、
サイト上に掲載させていただく場合がございます。
3、講習等における、認定証等の作成及び認定の記録
※当財団認定以外の資格認定講習の場合、認定証等発行に必要事項のみを、各認定証発行団体に送付いたします。
4、当法人の各種情報を電子メール及び郵送のDM(若しくは葉書等)にての提供
5、アクセスログの情報を元に、ウェブサイトの状況等を分析する場合
6、アクセスログの情報及び分析結果を第三者にニュースレター・セミナー等で公開する場合
※アクセスログでご提供いただいた情報は、単体で特定個人を識別出来るものではありません。
   また、他の個人情報とあわせることにより、個人を特定しうる要因となる情報に関しては、全て伏せた状態で公開する場合がございます。
個人情報の第三者への開示・提供の禁止
当法人は、お預かりした個人情報を適切に管理し、次のいずれかに該当する場合を除き、個人情報を第三者に開示いたしません。
ご本人の同意がある場合
ご本人が希望されるサービスを行なうために法人が業務を委託する業者に対して開示する場合
法令に基づき開示することが必要である場合


個人情報の安全対策
当法人は、個人情報の正確性及び安全性確保のために、セキュリティに万全の対策を講じています。
ご本人の照会
ご本人が個人情報の照会・修正・削除などをご希望される場合には、ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。
法令、規範の遵守と見直し
当法人は、保有する個人情報に関して適用される日本の法令、その他規範を遵守するとともに、本ポリシーの内容を適宜見直し、その改善に努めます。
お問い合せ
当社の個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。
一般財団法人 エマージェンシー・メディカル・レスポンダー財団
〒231-0001 神奈川県横浜市中区新港2丁目2番1号横浜ワールドポーターズ6月NPOスクエア
お問合せ先 080-1088-8820
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
規約への同意
役務提供者
一般財団法人 エマージェンシー・メディカル・レスポンダー財団

所在地
〒231-0001
神奈川県横浜市中区新港2丁目1番1号横浜ワールドポーターズ6階NPOスクエア

代表者
代表理事  河波 弘晃

役務の対価
コース/セミナー/商品ごとに表示された価格をご覧ください。
当Webサイト上には消費税込みの価格を表示しております。消費税はお客様負担となります。

【表示価格に含まれないもの】
・アメリカ心臓協会コース : 教本
・アメリカ心臓協会インストラクターコース : 教本、教材、認定カード発行にかかる金額
・資格発行に年会費等が必要な指導団体の認定コース : 年会費等
・教本、教材の発送が必要な場合 : 送料
・特段の表記がない限り次のもの : 旅費交通費、宿泊費など

※お申込み後のキャンセルについては「キャンセル、日程変更について」をご参照ください。

申込み方法
当ウエブサイト、コース/セミナー申込フォーム又は、お問合せフォームからお申し込みください。
一部コース/セミナーは電話での受付も行っています。

公募コース/セミナーのお申込みは、原則として開催の7日前で締め切らせていただきます。
ただし、定員に空きがある場合はそれ以降でも受付できる場合がございますのでご相談ください。

申込みの受諾
【公募コース/セミナーの場合】
原則として、料金のお支払いをもちまして、お申込み受諾完了とさせて頂きます。
ただし、当日払いのみのコース/セミナーは、申込受諾のご返答をもちまして、完了にかえさせて頂きます。

【法人/団体様からのご依頼の場合】
ご契約書の署名捺印又は、契約内容を記した文章の電子的媒体での交付及び承諾をもちまして、お申込み受諾完了とさせて頂きます。

支払方法/支払時期
【公募コース/セミナーの場合】
原則として、事前の銀行振込みとなります。振込口座は申込みを頂いた際に、お伝えをいたします。
申込み受諾から10日以内にお振込みがない場合は、申込みをキャンセルさせていただくことがございます。
一部公募コース/セミナーにおいて、当日払いが可能な場合がございます。
詳しくは各コース/セミナーページをご覧ください。

【法人/団体様からのご依頼の場合】
原則として、事前の銀行振込みとなります。
ただし、請求書を発行し後払いにてお承りできる場合がございますのであらかじめご相談ください。

役務の提供時期および商品の納入時期
各コース/セミナーの実施時期については当Webサイトにてご確認ください。

【公募コース/セミナーの場合】
お申込があった日から3日以内に、電子メールにて詳細及び支払い方法をご連絡いたします。
また申込が完了した方に対し、開催日の1~4日前に事前の案内を電子メールにて送付いたします。

電子メールを使えない方に対しては、郵送で詳細をお送りいたします。お申込みから7日たっても
届かない場合は、ご連絡をお願い申し上げます。

【法人/団体様からのご依頼の場合】
契約書の郵送又は、契約内容の分かる文章を電子メールにて交付いたします。

【教材等】
申込受諾から2週間程度で教材をお届けします。教材によっては納品までに多少の日数を要する場合がございます。あらかじめご了承ください。

キャンセル、日程変更について
【公募コース/セミナーの場合】
キャンセル・日程変更のご希望は、開催日の7日前までにご連絡をお願いいたします。取消手数料にキャンセル料を加えた金額を除き、ご返金致します。

《取消手数料一覧》

・受講料金 9,999円以下    500円
・受講料金 10,000円以上    1,000円

《キャンセル料》
一律のキャンセル料は設けておりません。ご返金にかかる、取消手数料差し引いてのご返金とさせて頂きます。
ただし、一部のコース/セミナーはキャンセル料を設定する場合がございます。
その場合のキャンセルポリシーは、各コース/セミナー詳細に記載いたします。
また同一コースへの日程変更は、手数料等なしで可能な限り対応をさせて頂きます。

【法人/団体様からのご依頼の場合】

キャンセル・日程変更のご希望は、開催日の7日前までにご連絡をお願いいたします。
日程変更は可能な限り対応をさせて頂きます。

ご依頼内容によりキャンセル料を頂く場合がございます。
その場合は、契約書又は契約内容を記した電子メールに記載いたします。

【教本・教材の場合】
教材の欠陥(乱丁や落丁など)や媒体の破壊などの不良品に関しては、教材到着後14日以内にお客様からのお申し出があったときのみ、代替品と無償で交換いたします。 この場合の郵送料は当法人で負担いたします。 教材の交換を希望される際は、お手数ですが法人までご連絡ください。
なお、教材や媒体の不良品に対する交換以外では教材到着後の返品はできませんのでご注意ください。

お問合せ先
080-1088-8820
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