ファスティングお申込み
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家族構成
家族と同居
その他
普段の体調について気になるところ【複数回答可】
便秘がちである
下痢をしやすい
外食が多い
貧血がある
冷え性である
喫煙している
健康的にダイエットしたい
健康的に増量したい
女性ホルモンの乱れがある
PMS・生理痛
生理中に食欲増進する
肌の乾燥、シミ、しわ、たるみが気になる
膝、肩などの関節痛がある
最近の健康診断で異常値があった
アレルギーがある
その他気になっていること
現在サプリメントや健康食品を摂っていますか?
はい
いいえ
どんなサプリメント、健康食品を摂っていますか?
※
「はい」
と答えた方のみ
運動習慣はありますか?
はい
いいえ
どんな運動をどのくらいしていますか?
※
「はい」
と答えた方のみ
月経周期は安定していますか?
安定している
安定していない
閉経している
※女性の方のみご回答ください
月経について【複数回答可】
生理痛が重い
生理前・中に食欲がわく
生理前・中にイライラする
生理前・中に落ち込みやすい
※女性の方のみご回答ください
これまでのダイエット経験について【複数回答可】
炭水化物抜き
低脂質ダイエット
ファスティング(断食)
単品ダイエット
エステ
置き換えダイエット
運動
ダイエットをしたことがない
その他のダイエット
現在のお悩み、解決したいことはありますか?
第1希望日
※カウンセリングは商品到着後に行います。
商品到着まで5日程かかるため、申込日より
5日以上空けてください
時間
選択してください
午前中
12-14時
14-16時
16-18時
18-20時
20-22時
第2希望日
※カウンセリングは商品到着後に行います。
商品到着まで5日程かかるため、申込日より
5日以上空けてください
時間
選択してください
午前中
12-14時
14-16時
16-18時
18-20時
20-22時
第3希望日
※カウンセリングは商品到着後に行います。
商品到着まで5日程かかるため、申込日より
5日以上空けてください
時間
選択してください
午前中
12-14時
14-16時
16-18時
18-20時
20-22時
お支払方法
銀行振込
クレジットカード
同意書
自己責任のもと、自発的にファスティングを行うこと
ファスティングをすることが危険とされている持病がないこと
体調が悪化するなどの変化があった場合、直ちにご連絡ください
当ジムの責に帰すべき事由がない限り、責任は負えないこと
同意署名
テキストフィールド
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1.利用目的
当社は、収集した個人情報について、以下の目的のために利用いたします。
・商品発送およびオンラインカウンセリング
2.第三者提供
当社は、以下の場合を除いて、個人データを第三者へ提供することはしません。
①法令に基づく場合
②人の生命・身体・財産を保護するために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
③公衆衛生の向上・児童の健全な育成のために必要で、本人から同意を得ることが難しい場合
④国の機関や地方公共団体、その委託者などによる法令事務の遂行にあたって協力する必要があり、かつ本人の同意を得ることで事務遂行に影響が生じる可能性がある場合
3.開示請求
貴殿の個人情報について、ご本人には、開示・訂正・削除・利用停止を請求する権利があります。手続きにあたっては、ご本人確認のうえ対応させていただきますが、代理人の場合も可能です。
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