島根県立中央病院 Web診療予約変更申請

注意事項をご確認の上、下記フォームよりお申込みください。
<注意事項>
●予約がすでにある方の変更または、キャンセルのみ受付が可能です。
●Web予約での変更申請は予約日の3営業日前まで可能です。
●Web予約申請後、2営業日以内にこちらから電話にて連絡を行います。当院からの電話連絡をもって予約日の変更が完了しますのでご留意ください。
●当院からの折り返し連絡は平日の外来診療時間帯のみとなります。それ以外の連絡についてはご希望に添えませんので予めご了承ください。
●時間指定の検査は変更できない場合があります。その場合、診察時に医師にご相談いただき検査日の決定をしますのでご了承をお願いします。


注意事項への同意
上記<注意事項>をご確認いただき、同意の上、変更申請してください。
<申請項目>
変更内容
<患者情報>
診察券番号(患者ID)
例)1234567(半角数字でハイフン(-)は入れずに入力ください)
患者氏名
患者生年月日
<現在予約情報>
予約日
現在予約されている日付を入力してください。
Web予約での変更申請は予約日の3営業日前まで可能です。
※土日祝日は営業日に含まれません(例えば、金曜日にWebから変更申請できるのは、翌週の水曜日以降の予約となります)。予めご了承ください。
※システムの都合上、本日から3日後の予約日が入力できるようになっていますが、予約日の2営業日以内の申請は無効となりますので、必ず電話受付をご利用ください。
診療科
その他を選択された場合は、予約内容を入力してください。
変更希望
変更希望内容を入力してください。
<申請者情報>
連絡先電話番号
-
-
続柄
申請者名
申請者名
申請者名
施設名・申請者名を入力してください。
備考
折り返しする際に都合が悪い時間帯等ありましたらご記入ください
※状況よりご希望に添えない場合がございますがご了承ください。