カウンセリングのお申込み

この度は、カウンセリングにお申込みいただきありがとうございます。
 
【※メール受信設定のお願い※】
お申込みに関するご案内など、すべて
info@brilliant-a.com
からご連絡させていただきます。
 
必ず受信許可の設定を、お願いいたします。
 
とくに携帯アドレス(docomo、SoftBank、auなど)は、
届きにくい状況となっています。
 
一度届かなくなってしまうと、
「届きません」などのご連絡をいただきましても、
受信許可の設定をしていただかない限り
こちらから何度送っても届くことはないようです。
 
また、  『@icloud.com』『@me.com』『@mac.com』など、
Apple社のメールアドレスが、
迷惑メールフィルタに弾かれやすい傾向にありますので、
別アドレスでのご登録をお願いいたします。


お名前
フリガナ
メールアドレス
info@brilliant-a.comを、受信できる設定でお願いします。
ご連絡先
- -
携帯番号をご記入くださいませ。
メールが届かないなどの緊急時のみ、使用させていただくことがございます。
お支払方法
カウンセリングのコース
※すべて税込み価格です。
※60分コースは、2回目以降の方限定です。
※3回コースの有効期限は、1回目のカウンセリングから90日間となります。
カウンセリングの種類
※カメラ越しにお顔を合わせながらカウンセリングをご希望の方は「ビデオ」をお選び下さいませ。
※お顔を合わせずにカウンセリングをご希望の方は「音声」をお選び下さいませ。
第一ご希望日時
※木曜・日曜・祝日を除く、午前10時から午後4時よりお選び下さいませ。
※それ以外をご希望の場合には、お気軽にご相談くださいませ^^
第二ご希望日時
第三ご希望日時
これまでに、あゆのメニューを受けられたことはありますか?
その他ご要望、メッセージなどございましたらご記入くださいませ。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています