LINE・ZOOMカウンセリングのお申込み

この度は、カウンセリングにお申込みいただきありがとうございます。
 
【夏季休業のお知らせ】
8月16日（木）まで、お休みとさせていただきます。
 
休業中にいただいたお問い合わせや、お申し込みなどの
すべてのご対応は17日（金）以降となります。
何卒ご了承くださいますようお願いいたします。

*は必須項目です

*お名前

姓 名

*フリガナ

姓 名

*メールアドレス

(確認用) info@brilliant-a.comを、受信できる設定でお願いします。

*お支払方法

銀行振り込み クレジットカード

*カウンセリングのコース

120分／39,000円（税込） 90分／32,000円（税込） 60分／24,000円（税込）

*カウンセリングの種類

LINE音声 LINEビデオ zoom音声 zoomビデオ ※お顔を合わせずにカウンセリングをご希望の方は「音声」をお選び下さいませ。 ※カメラ越しにお顔を合わせながらカウンセリングをご希望の方は「ビデオ」をお選び下さいませ。

*ラインID

※LINEをご希望の方はラインIDをご記入くださいませ。 ※ZOOMをご希望の方は「なし」とご記入くださいませ。

*ご連絡先

- - 携帯番号をご記入くださいませ。 緊急時のみ使用させていただきます。

*第一ご希望日時

カウンセリングの開始時間は、午前10時から午後４時よりお選び下さいませ。

*第二ご希望日時

*第三ご希望日時

*これまでに、あゆのメニューを受けられたことはありますか？

ある はじめて

その他ご要望、メッセージなどございましたらご記入くださいませ。