予約(初診)フォーム


ご予約について(必ずご確認ください)


お名前
フリガナ
性別
生年月日
住所

-



メールアドレス
連絡先 電話番号
- -

日曜、月曜、祝日は休診日となりますので、ご注意ください。

予約希望日1
予約希望日2
予約希望日3
病名

問診票に関して
郵送の場合 クリニック名の封筒で問診票をお送りしてよろしいでしょうか?

問診票は、診察時にお持ちいただくか、返信メールにてお送りください。


【 注意事項 】
ご使用のPC・携帯・スマホのメールソフトの設定によっては
クリニックからの確認メールが受信できない場合がございます。
クリニックからのメール(info@tsurumiclinic.com)が
受け取ることができるよう予め設定の変更をお願いいたします。