提供精子を用いた人工授精（AID）の治療成績報告フォーム

提供精子を用いた人工授精（AID）の治療成績のご報告をお願いいたします（毎年報告が必要です）。

【施設情報】

1-1）施設番号（数字6桁）
登録番号はこちらから検索いただきご記入ください
http://www.jsog.or.jp/facility_program/search_facility.php
1-2）施設名（日本語）
1-3）ご担当者様お名前
1-4）ご担当者様属性（いずれかを選択）
1-5）メールアドレス
データに関する問い合わせが可能なメールアドレスをご記入ください
1-6）2番目のメールアドレス（必要に応じて）

【Ⅰ. 提供精子を用いた人工授精（AID）の実績の有無】

対象期間：1月1日～同年12月31日

Ⅰ-1）報告実施対象年
Ⅰ-2）提供精子を用いた人工授精（AID）の実績の有無

【Ⅱ. 実施総括表】

Ⅱ-1）患者総数
＊数字を入力してください
Ⅱ-2）AID周期総数
1月1日から同年12月31日の間に授精を行った症例に対する延べ授精周期数の計
＊数字を入力してください
Ⅱ-3）妊娠数
妊娠数＝（流産数+異所性妊娠数+生産分娩数+死産分娩数+妊娠後経過不明数）

＊妊娠とは胎嚢が確認された症例を指し、妊娠反応のみ陽性の症例は含まない
＊異所性妊娠では、胎嚢が確認されなくても手術で異所性妊娠の確認、または2点のhCGの測定で上昇を認める場合を含む
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-1）（うち）流産数
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-2）（うち）異所性妊娠（子宮外妊娠）数
＊子宮内外同時妊娠のうち22週未満の流産は「子宮外妊娠」とし、流産とはしない
＊22週以後は1児でも生産したものは生産分娩とし、すべての児が死産したものは死産分娩とする
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-3）（うち）生産分娩数
＊多胎のうち1児でも生産したものは生産分娩とする
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-4）（うち）死産分娩数
＊多胎の場合すべての児が死産したものとする
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-5）（うち）妊娠後経過不明数
＊妊娠が確認されたが、妊娠経過を追跡できず、その帰結が不明であるもの
＊数字を入力してください
Ⅱ-4）出生児数
＊上記の治療によって出生（生産）した児の総数
＊数字を入力してください

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