提供精子を用いた人工授精(AID)の治療成績報告フォーム

提供精子を用いた人工授精(AID)の治療成績のご報告をお願いいたします(毎年報告が必要です)。


【施設情報
1-1)施設番号(数字6桁)
登録番号はこちらから検索いただきご記入ください
http://www.jsog.or.jp/facility_program/search_facility.php
1-2)施設名(日本語)
1-3)ご担当者様お名前
1-4)ご担当者様属性(いずれかを選択)
1-5)メールアドレス
データに関する問い合わせが可能なメールアドレスをご記入ください
1-6)2番目のメールアドレス(必要に応じて)

【Ⅰ. 提供精子を用いた人工授精(AID)の実績の有無】
対象期間:1月1日~同年12月31日
Ⅰ-1)報告実施対象年
Ⅰ-2)提供精子を用いた人工授精(AID)の実績の有無

【Ⅱ. 実施総括表】
Ⅱ-1)患者総数
*数字を入力してください
Ⅱ-2)AID周期総数
1月1日から同年12月31日の間に授精を行った症例に対する延べ授精周期数の計
*数字を入力してください
Ⅱ-3)妊娠数
妊娠数=(流産数+異所性妊娠数+生産分娩数+死産分娩数+妊娠後経過不明数)

*妊娠とは胎嚢が確認された症例を指し、妊娠反応のみ陽性の症例は含まない
*異所性妊娠では、胎嚢が確認されなくても手術で異所性妊娠の確認、または2点のhCGの測定で上昇を認める場合を含む
*数字を入力してください
Ⅱ-3-1)(うち)流産数
*数字を入力してください
Ⅱ-3-2)(うち)異所性妊娠(子宮外妊娠)数
*子宮内外同時妊娠のうち22週未満の流産は「子宮外妊娠」とし、流産とはしない
*22週以後は1児でも生産したものは生産分娩とし、すべての児が死産したものは死産分娩とする
*数字を入力してください
Ⅱ-3-3)(うち)生産分娩数
*多胎のうち1児でも生産したものは生産分娩とする
*数字を入力してください
Ⅱ-3-4)(うち)死産分娩数
*多胎の場合すべての児が死産したものとする
*数字を入力してください
Ⅱ-3-5)(うち)妊娠後経過不明数
*妊娠が確認されたが、妊娠経過を追跡できず、その帰結が不明であるもの
*数字を入力してください
Ⅱ-4)出生児数
*上記の治療によって出生(生産)した児の総数
*数字を入力してください

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