提供精子を用いた人工授精（AID）の治療成績報告フォーム

提供精子を用いた人工授精（AID）の治療成績のご報告をお願いいたします（毎年報告が必要です）。

【施設情報】
1-1）施設番号（数字6桁）
登録番号はこちらから検索いただきご記入ください
http://www.jsog.or.jp/facility_program/search_facility.php
1-2）施設名（日本語）
1-3）ご担当者様お名前
1-4）ご担当者様属性（いずれかを選択）
1-5）メールアドレス
データに関する問い合わせが可能なメールアドレスをご記入ください
1-6）2番目のメールアドレス（必要に応じて）
【Ⅰ. 提供精子を用いた人工授精（AID）の実績の有無】
対象期間：1月1日～同年12月31日
Ⅰ-1）報告実施対象年
Ⅰ-2）提供精子を用いた人工授精（AID）の実績の有無
【Ⅱ. 実施総括表】
Ⅱ-1）患者総数
＊数字を入力してください
Ⅱ-2）AID周期総数
1月1日から同年12月31日の間に授精を行った症例に対する延べ授精周期数の計
＊数字を入力してください
Ⅱ-3）妊娠数
妊娠数＝（流産数+異所性妊娠数+生産分娩数+死産分娩数+妊娠後経過不明数）

＊妊娠とは胎嚢が確認された症例を指し、妊娠反応のみ陽性の症例は含まない
＊異所性妊娠では、胎嚢が確認されなくても手術で異所性妊娠の確認、または2点のhCGの測定で上昇を認める場合を含む
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-1）（うち）流産数
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-2）（うち）異所性妊娠（子宮外妊娠）数
＊子宮内外同時妊娠のうち22週未満の流産は「子宮外妊娠」とし、流産とはしない
＊22週以後は1児でも生産したものは生産分娩とし、すべての児が死産したものは死産分娩とする
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-3）（うち）生産分娩数
＊多胎のうち1児でも生産したものは生産分娩とする
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-4）（うち）死産分娩数
＊多胎の場合すべての児が死産したものとする
＊数字を入力してください
Ⅱ-3-5）（うち）妊娠後経過不明数
＊妊娠が確認されたが、妊娠経過を追跡できず、その帰結が不明であるもの
＊数字を入力してください
Ⅱ-4）出生児数
＊上記の治療によって出生（生産）した児の総数
＊数字を入力してください
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■日本産科婦人科学会における個人情報保護に関する取組みについて
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