MRBプロデュース「小発表会」申込フォーム

９月２８日（日）高槻市トリシマホール大ホールで踊りましょう！（入場無料）「大人の為のバレエ小発表会」への出演申込みの受付です。

お名前　※グループ作品の場合は代表者１名、その他の方は備考欄へ。

おなまえ（ふりがな）

生年月日

年

月

日

性別

男性

女性

演目

＜記入例＞「海賊」よりメドーラのＶａ・「ジゼル」よりペザントのＶａ、「〇〇」より花のワルツ　など

音の長さ（分）

分

２分以内20,000円、以降30秒毎に2,000円追加

音の長さ（秒）

秒

２分以内20,000円、以降30秒毎に2,000円追加

出方

上手

下手

選んで下さい

音楽

※9/14までにＭＲＢまでに必ずCDをご提出ください。

板付

音先

Qあり　※ゲネプロ開始までに舞台監督と打ち合わせをお願いします

選んで下さい

Ｑあり（音出しきっかけあり）の場合

【例】上手奥出・中央板付　音先・下手前出　下手奥出・ｼﾞｬﾝﾌﾟきっかけ音　など
注＞暗転板付、カットアウト、ピンスポなどの照明技術は出来ません。

アドバイスシート

希望する　2,200円

希望しない

どちらかを選んで下さい。

動画

DVD　１曲6,600円／全曲14,000円

BD　１曲8,800円／全曲15,000円

ディスクの種類を選んで下さい。※いずれか必ず１枚購入して下さい。

動画 / LINE動画(オプション）DVDかBDを購入された方のみ申込可能。

必要　2,200円

不要

選んで下さい。

指導者メールアドレス（指導者なしの場合はお申込み者様）

指導者携帯電話番号

所属団体名（※所属が無い場合は不要）

指導者の先生のお名前（※所属が無い場合は不要）

ご連絡先の住所 (※フリーの方のみご記入下さい)

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

※フリーの方のみご記入下さい

☆各費用のお振込予定日　（　記入例：2/15　）

参加費・DVD代金・アドバイスシート料金などのお振り込み予定日。※予定日が2-3日前後しても構いません。

☆参加費用の税込合計金額（　記入例：27,500　）

参加費・DVD代金・アドバイスシート料金などの合計金額(税込み）
※間違いの無いように再度ご確認下さい。

【備考欄】グループ作品の場合：その他の出演者名を記入。ＤＶＤ・ＢＤの場合も必要枚数をお願いします。

★「小発表会」の参加要項同意について。

「小発表会」参加要項の全てのことに同意します。

※ボタンをチェックして下さい。

データを送信し、申し込みを完了した時点で参加の意志とみなし、キャンセルはできない事を了承します（お支払いが済んでいない場合は、出場しなくても支払い義務が生じます）

承諾する

※ボタンをチェックして下さい

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