終末期・緩和ケア作業療法研究会　理事・監事立候補届出フォーム

202年度終末期・緩和ケア作業療法研究会理事選出のための必要事項をご提出いただきます。
なお、立候補資格は2022年9月1日現在、終末期・緩和ケア作業療法研究会会員であることとします。

研究会会員確認
理事or監事　立候補希望
希望の職にチェックをお願いします。
名前
ふりがな
所属都道府県士会
OT協会に入会なくても居住地をお示しください
所属施設名（自宅も含む）
メールアドレス（PC用）
添付ファイルを閲覧できるようにPCアドレスの入力をお願いします。
所属施設もしくは自宅住所
郵便番号
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送付資料や文書の送付先として確実な場所のご提示をお願いします。
電話（携帯可）
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非常連絡が必要になった場合に利用させていただきます
立候補の理由・抱負をお願いします。（400字以内）
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