アルツハイマー試験申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
 
禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
 
この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。
 
実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。
 
定員に達し次第、募集終了となります。
 
したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


名前
名前(フリガナ)
生年月日
性別
住所

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連絡先
- -
メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg

今回の試験は、早期アルツハイマー型認知症の方や
物忘れや認知機能の低下が気になり、アルツハイマー型認知症の疑いがある方を対象とした試験です。

認知症について当てはまるものをお選びください
認知機能検査を行ったことがある方は点数をご記入ください
現在何かのお仕事はされていますか
該当する病歴や項目をすべてお選びください
常用薬がある方は記載をお願いします

【同伴者について】
参加時には最低7回、ご家族の方やパートナーの方にもご来院頂く必要があります。
同居中、もしくは週に5日以上か週に10時間以上の頻度で会われる方が対象です。

上記に該当する同伴の方とご一緒に通院頂く事は可能でしょうか
同伴者の名前
同伴者の名前(フリガナ)
同伴者の生年月日
同伴者の連絡先
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参加対象となる可能性のある方へお電話を致します。
入力内容の確認と、症状確認のアンケートをとらせて頂くため
10〜15分ほどお時間を頂戴しますのでよろしくお願い致します。

連絡事項がありましたらご記載ください