ルミネアーズモニターご予約フォーム

ルミネアーズモニターキャンペーンのご予約フォームです。
必要事項をご記入の上、お申込みください。

・カウンセリング：無料
・ルミネアーズ：通常料金：1番 165,000円、2〜5番140,800円→モニター料金：1番 〜 5番(1歯)99,000円
・ジルコニア・ラブリエ：(1歯)+22,000円
・パールホワイト：(1歯)+33,000円

募集要項
●対象：8歯以上
※7歯以下はキャンペーン適用外となります。

●ご参加条件
モニターとして治療を受けていただく場合、YouTubeや各種SNS等でのお顔・症例の公開、およびインタビューにご協力いただける方を対象としています。
ご希望の受診医院
※複数選択可
新橋歯科医科診療所：JR新橋駅から徒歩3分(休診日：祝日)
赤坂歯科診療所：千代田線 赤坂駅より徒歩3分(休診日：日祝)
青山歯科診療所：銀座線 外苑前駅直結 徒歩1分(休診日：日祝)
ご予約希望日1
時間
ご予約希望日2
時間
ご予約希望日3
時間
名前
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
住所





電話番号
個人情報の取り扱いについて

当院では、本フォームよりご提供いただく氏名、連絡先、年齢、治療歴・症状その他の個人情報を、以下の目的で利用いたします。

  • モニター応募の受付および応募条件の確認
  • モニター対象者の選考・適否の判断
  • 応募者へのご連絡およびご案内
  • モニター施術・治療を実施する場合の診療および管理
  • その他、上記に付随する業務
ご提供いただいた個人情報は、法令に基づく場合その他正当な理由がある場合を除き、ご本人の同意なく上記の利用目的を超えて利用したり、第三者へ提供したりすることはありません。
個人情報は当院のプライバシーポリシーに基づき適切に管理いたします。