【CM2293】閉塞性睡眠時無呼吸症候群の方対象試験お申し込みフォーム



【注意・お願い】の内容をご確認の上ご参加をお願い致します

ご応募頂いた方のお名前・生年月日・連絡先などの個人情報につきましては、本試験の実施医療機関を支援しているシミックヘルスケア・インスティテュート株式会社を経由して医療機関に提供致します。
また、シミックヘルスケア・インスティテュート株式会社では、試験参加候補者の試験参加間隔の確認と二重登録防止のためにご応募いただいた方々の個人情報を対象試験のエントリー終了まで保持致します。
なお、シミックヘルスケア・インスティテュート株式会社では、上記個人情報の取扱いについて、法令等及び社内規定を遵守し、個人情報保護管理者の指示のもと、適切に取り扱い、目的以外の使用および第三者への提供は致しません。

V-NET受付後でもご参加をお断りする場合やキャンセル待ちになる場合がございますので予めご了承ください。
試験進捗によってはキャンセル待ちと募集再開を繰り返すことがございます。お待ちいただいても予定人数に達した場合は参加いただけません。

治験担当医師や治験施設担当者が不適当と判断した場合は、参加をお断りさせていただきます。
医師や製薬会社の判断などにより、中止あるいはお断りとなる場合があります。状況によっては、来院に至る前にお断りさせていただく可能性があります。

医療機関での処方およびご自身で薬局やドラックストア等で購入された、現在飲んでいるお薬・サプリメント・外用薬について、医師の判断により変更または中止していただく可能性があります。
※試験実施医療機関での処方を希望される場合は、治験施設担当者にご相談ください。

かかりつけ医からお薬や治療状況の情報提供の書類を入手して頂いたり、試験参加中は今回ご紹介する治験の医療機関を一時的な主治医として通院していただくようにお願いする場合があります。

参加同意の撤回はいつでもできます。その際、それ以降に予定されていた来院分の負担軽減費のお支払いはありません。
依頼者の判断により治験が急遽中止になった際の負担軽減費は、治験ごとに支払い条件が異なります。
ご本人様の都合で辞退された場合、同意書にサインを頂けない場合、検査を拒否された場合、虚偽の申告があった場合には、交通費を含む来院にかかった費用はご本人様のご負担となります。負担軽減費をお支払いする理由がない場合は費用のお支払は出来ません。

治験参加中は適切な方法で避妊をしてください。また精子提供も禁止となります。

治験参加中、1/2の確率で12週間の偽薬(プラセボ)を服用していただく可能性があります

【注意・お願い】の内容についてご了承いただけますか
※ご了承頂けない場合はご応募をお控えください
試験内容について
■試験内容について
睡眠時無呼吸症候群の診断を受けている方で現在CPAPをご使用中の方対象の試験です。
試験期間中は治験薬の飲み薬を服用していただきます。

■試験期間

約1年の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■注意事項

・本試験参加期間中は治験の医療機関を一時的な主治医として通院していただくようにお願いする場合があります。

・試験参加中、1/2の確率で12週間の偽薬(プラセボ)を服用していただく可能性があります。

・かかりつけ医にて診療情報提供書(紹介状)の取得をお願いする場合があります。


・試験参加中、覚醒維持検査にご協力いただく場合がございます。検査時は入院や終日来院をお願いすることがございますので予めご了承ください

※覚醒維持検査:センサー(脳波、筋電図)を装着し、日中に明かりを暗めにした検査室で、座った状態で目を開けたまま40分間起きていられるかの検査
閉塞性睡眠時無呼吸症候群の診断について該当する項目を選択してください
睡眠時無呼吸症候群のかかりつけ病院名と担当医名をご記入ください
※かかりつけの病院名は医療法人名もご記入ください
※担当医のお名前はフルネームでご記入ください
【記入例】
かかりつけ病院:***会***病院
担当医師名:○○ ××先生
現在ご使用中のCPAPの【メーカー名】【機器名】をご記入ください
≪記入例≫
【メーカー名】帝人【機器名】ResMed(スリープメイト10
睡眠時無呼吸症候群診断を受けた際の検査内容について該当するものをご記入ください
【医療機関で1泊して検査(精密PSG検査)】
【家庭や日帰り検査(簡易PSG)】
※おぼえていない場合は【覚えていない】とご記入ください
閉塞性睡眠時無呼吸症候群の「診断された時期」と「CPAPの使用開始時期」をご記入ください
≪記入例≫
【診断時期】2021年5月頃 【CPAP使用開始時期】2022年8月頃から
かかりつけ医にて「診療情報提供書(紹介状)」の取得が必須ですがご協力頂けますか
※取得いただける場合は「取得可能」のご記入をお願い致します

※診療情報提供書(紹介状)には以下の内容の記載していただきます
【OSAと診断された時期、根拠、nCPAP療法下の無呼吸低呼吸指数(AHI)(精密PSGもしくは簡易PSGの結果)、覚醒反応を伴う周期性四肢運動障害の指数(PLMAI)、 nCPAPの会社名、機器名、機器設定に関する情報、nCPAPに関する保険請求(指導料、機器加算、材料加算)の切り替えの時期、nCPAPレンタル費用の支払先、切り替えの時期、その他、ご紹介にあたり必要な共有事項(既往歴、合併症、治療薬等)を含む 】
かかりつけ医にて「エップワース睡眠尺度(ESS)」テストをしたことはありますか
かかりつけ医で受けたエップワース睡眠尺度(ESS)テストの【点数】と【テストをした時期】をご記入ください
≪記入例≫
【点数】15 【テストをした時期】2021年8月頃
エップワース睡眠尺度(ESS)の点数をご記入ください
エップワース睡眠尺度(ESS)セルフチェックで点数を確認の上ご記入ください

該当する項目【全て】選択してください
【薬物アレルギー】薬剤名・発症時期・アレルギー症状をご記入ください
【記入例】
・2021年**月頃に○×薬を使用時に薬疹
・2021年**月頃に○×ワクチン接種時にアナフィラキシーショック
【精神疾患(うつ病、躁病、統合失調症など)】病名・治療時期をご記入ください
【記入例】
・18~20歳頃うつ病で通院治療、現在は完治
・2021年8月頃から統合失調症で通院治療中
ご参加希望の施設を選択してください
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
岩手県盛岡市(「内丸メディカルセンター前」バス停下)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 月・火・木曜日
   水曜日(奇数月)、第1・4土曜日
時間 平日 8:30~11:00/第1・4土曜日 8:30~11:00
所要時間 3時間程度
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
・平日:午前8時30分~午前11時00分
・第1・4土曜日:午前8時30分~午前11時00分
・MWT検査がある来院は火曜日入院、水曜日検査(1泊2日)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします_
東京都世田谷区(千歳烏山駅)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 月・火・水
時間 平日 12:00~15:00
所要時間 1~2時間程度
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月・火・水
時間 平日 12:00~15:00 ※MWT検査での通院時は9:00(時間厳守)
所要時間 平均1~2時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
大阪市北区芝田(大阪メトロ御堂筋線「中津」駅)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 隔週の月曜日午後枠(医師要相談)
時間 午後での対応可能(事前調整要)
所要時間 3時間程度
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月~金
時間 8:30~11:30/13;00~15:00
所要時間 検査内容に準ずる
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
兵庫県姫路市(JR播但線「仁豊野駅」)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 第1,3,5火曜、木曜
時間 8:30~11:30
所要時間 1~2時間程度
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月~金
時間 8:30~11:30
所要時間 平均2~3時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
大阪府高槻市古曽部町(JR高槻駅)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 月、水(午後)、金
時間 (月、金)9:00~15:00
   (水)13:30~14:30
所要時間 1~2時間程度
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月、水(午後)、金 ※火曜、木曜の午前で調整できる場合があります
時間 (月、金)9:00~15:00
   (水)13:30~14:30
所要時間 平均2~3時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
神奈川県川崎市川崎区(JR「川崎駅」)施設ご希望の方
キャンセル待ち

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 月~金
時間 9:00~11:00/14:00~16:00
所要時間 約半日
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月~金
時間 9:00~11:00/14:00~16:00
所要時間 平均2~3時間 
     MWT検査時:前日15時来院し検査入院、翌日15時頃退院
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
兵庫県川西市(JR「川西池田駅」)施設ご希望の方
キャンセル待ち

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 月・水・金
時間 9:00~11:00
所要時間 1.5時間
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月・水・金
時間 9:00~11:00
所要時間 平均2~3時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
東京都港区芝大門(浜松町駅)施設ご希望の方
キャンセル待ち

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 火・水・木・金 ※第2木は除く
時間 10:30~12:30、16:00~18:00 ※金は10:30~12:30
所要時間 1~2時間
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 火・水・木・金
時間 10:30~11:30、16:00~17:30 ※金曜は午前中のみ
所要時間 平均1.5~2時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
東京都八王子(JR八王子駅からバスで25分)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 木・金
時間 8:45~11:30/13:30~16:30
所要時間 2~3時間
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 木・金 別の曜日も要相談
時間 8:45~11:30/13:30~16:30
所要時間 平均1~3時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
札幌市中央区(市電「西線14条」下車)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 火・水・木・金(なるべく火曜日PM)
時間 火 9:00~11:30、13:30~16:00
   水~金 9:00~11:30
所要時間 1時間
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 火・水・木・金(なるべく火曜日PM)
時間 火 9:00~11:30、13:30~16:00
   水~金 9:00~11:30
所要時間 平均1時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
福岡県北九州市小倉北区(モノレール「香春口三萩野駅」)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 月・火・水・金
時間 火 9:00~11:30/13:30~16:00
水~金 9:00~11:30
所要時間 1時間
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月、火、水、金
時間 月~水10:00~13:30/15:00~19:00
   金10:00~13:30/15:00~20:00"
所要時間 平均1時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
静岡県掛川市(掛川駅よりバスで10分)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
【曜日・時間】
月・水 10時予約又は10時30分予約 ※待ち時間長い可能性高
木 13時30分又は14時
金 11時又は11時30分

【所要時間】1~3時間

※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。


■治験参加中の来院可能日について
曜日 月・水・木・金
時間 9:00~11:30
所要時間 平均2~3時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
愛知県名古屋市(JR尾頭橋駅)施設ご希望の方

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 月~金
時間 8:30~11:30
所要時間 3~5時間
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月~金
時間 8:45~17:00
所要時間 平均1~2時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
長崎県諫早市(喜々津駅)

■試験期間について
約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について
曜日 火・金
時間 9:00~11:00
所要時間 2時間程度
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について
曜日 月~金
時間 9:00~11:00
所要時間 平均1~2時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
東京都文京区(御茶ノ水駅)
キャンセル待ち

■試験期間について

約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について

曜日 火AM・PM 水AM・PM 木AM
時間 8:00~11:00/11:30~15:00
所要時間 1~2時間
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について

曜日 火~土(土曜のみの来院は不可)
時間 9:00~15:00
所要時間 平均1.5時間(終日ご参加いただく日もあります)
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。
以下の内容をご確認いただきご同意の上ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
岐阜県岐阜市(岐阜駅)

■試験期間について

約1年3か月の間に16~17回の来院+電話連絡6回の予定

■初回来院能日について

曜日 水・木
時間 8:00~11:00
所要時間 2時間程度
※午後の予約が可能な日もございます。詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

■治験参加中の来院可能日について

曜日 水・木(※木曜優先)
時間 8:45~11:30 
所要時間 1時間程度(覚醒維持検査時は終日)
※覚醒維持検査は金曜日に実施(参加中2回)する為、金曜日の来院が難しい方はご参加いただけません
※詳細な日程は担当者とご相談の上決めて頂きます。

※覚醒維持検査:センサー(脳波、筋電図)を装着し、日中に明かりを暗めにした検査室で、座った状態で目を開けたまま40分間起きていられるか検査
睡眠時無呼吸症候群【以外】で現在治療中のお病気や怪我はありますか
治療中のお病気や怪我について詳細(病名・発症時期等)をご記入ください
≪記入例≫2010年頃から現在まで糖尿病治療中/2022年10月に骨折してギブス固定中

過去に病気や怪我(手術、入院、骨折等)の既往がある方は詳細をご記入ください
※病名(または怪我の内容)、発症時期、現在の状況など詳しくご記入ください
※既往が複数ある場合、全てのご記入をお願い致します。
※病気や怪我の既往が無い方は【なし】とご記入ください
≪記入例≫
手術:10歳頃に怪我で頭の縫合/5~10歳頃まで喘息/虫垂炎で2010年頃に手術、入院
現在常用している薬剤がある方は【全て】ご記入ください
※薬剤の形状(目薬・点鼻薬・飲み薬・貼り薬・塗り薬など)を問わず常用しているものは全てご記入ください
※常用している薬剤が無い方は【なし】とご記入ください
≪記入例≫
〇〇錠 2020年~週に1回 
〇〇吸入薬 2021年12月~毎日 

現在、他施設・募集会社を含めその他治験へ【応募中】【結果待ち】【参加中】【休薬期間中】など何らか該当するものはありますか
※治験以外の、モニター(健康食品や、化粧品など)も含めてご回答ください
今までに治験(モニターなども含みます)の参加歴はありますか
※事前健診などで脱落をした試験も含め回答をお願いいたします。
治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】
治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください
【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所
-




連絡先
-
-
連絡希望時間帯
※予約状況などによりましては希望するお時間以外の対応となる場合もございます。
予めご了承くださいませ。
メールアドレス
性別
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?初回来院時保険証原本が必須です
身長
cm
体重
kg
【最終のご確認】
お答え・選択を頂いた内容は今回の医療機関や担当者へお伝えをさせて頂きます。

■申告内容のご記載漏れなどがあった場合
虚偽申告とみなされ、事前健診の協力費のお渡し等ができなくなる場合がございます。

今一度、ご回答内容をご確認いただき、記載漏れの無いようにお願いいたします。
※治験参加歴、病歴、常用薬などが記載漏れしやすい項目でございます

■お申込み頂く治験は製薬メーカー等の都合により、日程や参加条件の変更、中止が発生する場合もございます。

参加されていない日程の金銭の保障は致しかねますので予めご了承下さい。
なお、弊社受付後でもお断り等の可能性がございます。
お問合せ等あればご記入ください
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V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

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医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

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V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
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収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

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■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
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人災天災により運営者及び、事業所に被害が発生した場合。
戦争やテロなど政治的問題が発生し、運営者及び事業所に被害が発生した場合。
薬事法を含む法律の改正が行なわれた場合。
その他運用上または技術上の問題で、運営者が本サービスの一時的な中断が必要であると判断したとき

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