ピリアロハカウンセリングお申込みフォーム

下記フォームに入力後、送信をお願いいたします。
 
※カウンセリング前に相談内容を送られたい場合は、相談日決定後にメールにて伺わせていただいております。
 
【初回無料とお支払いについて】
 
・個人カウンセリングは初回無料です。
 
・ペアカウンセリングは個別→ペアの順で進めさせていただいております。
個別の初回面談は無料となりますが、ペアカウンセリング費用(100分32,400円)は先払いとなりますので予めご了承下さい。
 

*は必須項目です
ご希望のカウンセリングメニューをお選びください。
どれに当てはまるかご不明な場合は、その他をお選びください。
※電話・スカイプ・出張でのカウンセリングは、東京・千葉・埼玉・神奈川以外にお住まいの方のみを受け付けております。
 
※対面(ホテル・ラウンジ)をご希望の場合は通信欄にご希望の場所をご記入ください。
 
※電話・LINE・スカイプはお申込み後に電話番号・LINE/スカイプIDをお伝えいたします。

(確認用)
携帯のメールアドレスでご登録される場合は、受信設定により、
お申込後に自動でお送りする確認のメールを受信できない場合がございます。
 
もし受信できていない場合は、
info@pilialoha-counseling.com
まで、お手数ですが一度メールをお送り頂けたら幸いです。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
※お気軽にご相談いただければと住所は必須項目にしておりませんが、郵便番号の入力→住所検索を押していただくと自動で挿入されますので市町村区まではお送りくださるようお願いいたします。
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相談可能日:不定休(年末年始や研修等でお休みを頂く場合はホームページのお知らせに記載させていただいております。)
相談時間:9:00〜20:00
 
ご希望の時間帯は下記通信欄にご記入くださいませ。
 
また、早めに予約日を決定できればと、お手数ですが第2・3希望日をご記入いただけますと幸いです。
※1:カウンセリングのご希望日の時間帯をこちらにお書きください。
 
折り返し可能日時をご連絡致します。
 
例)
第1:14時から19時
第2:終日
第3:9時ー13時
 
※2:初回相談で延長を希望される場合は、その旨をお書き下さいませ。