事故調査フォーム

交通事故事件のご相談にあたり、最低限の情報を頂かないと、法律相談をお受けできません。
フォーム入力後、メールないしお電話で、ご連絡を差し上げますので、情報入力にご協力ください。

*は必須項目です
必ずご本人のお名前をお願いします。
但し、未成年の方の場合は、ご両親のお名前も併記して頂きますようお願いします。
書類送付先が別途ある場合には、別途ご申告をお願いいたします。
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(確認用)
携帯電話アドレスは、当方側からのメールが受信できない場合がございますので、パソコンメールのアドレスをご記入ください(yahoo,gmail等でも可)
ご連絡を差し上げる際し、ご希望の連絡方法をご教授ください。
※但し、ご希望の連絡方法と異なる連絡をすることがございます。
あなたの性別
*事故態様質問1
徒歩自転車バイク四輪車
あなたは
相手は
*事故態様質問2
あるない
相手方保険会社から過失割合の具体的な割合提示が
交差点内で発生した事故で
交差点に信号が
*事故態様質問3
右側左側前側後側
私(私の車両)が衝突されたのは、私(私の車両)の
相手(相手の車両)が衝突したのは、相手(相手の車両)の
相手は、私の〜から衝突してきた。
警察での取り扱い区分であり、被害者様が怪我をしているかしていないかという区分ではないので、ご注意ください。
事故により、あなたが骨折したかどうかをご回答ください。
相手方の保険会社を選択してください。
※ご自宅の火災保険、同居者の車両損害保険もご確認してください。使用できる場合がございます。
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相手方の保険会社を選択してください。
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複数通院している場合には、全ての通院先をご記入ください。
XP(レントゲン)撮影の有無
検査した部位全てについて、選択してください。
CT検査の有無
検査した部位全てについて、選択してください。
MRI検査の有無
検査した部位全てについて、選択してください。
特記事項がございましたら、ご連絡下さい。
但し、本メールフォームによるご質問は受け付けておりませんので、ご注意ください。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています