事故調査フォーム

交通事故事件のご相談にあたり、最低限の情報を頂かないと、法律相談をお受けできません。
フォーム入力後、メールないしお電話で、ご連絡を差し上げますので、情報入力にご協力ください。


ご紹介者,ホームページ
被害者様のお名前
必ずご本人のお名前をお願いします。
但し、未成年の方の場合は、ご両親のお名前も併記して頂きますようお願いします。
事故年月日
あなたの住所




住所以外に書類送付先を指定されたい場合は、本問い合わせフォーム末尾の欄にその旨と住所をご記載ください。
連絡先
- -
メールアドレス
携帯電話のアドレス禁止。
✖ docomo、softbank、ezweb
 
yahoo,gmail等のパソコンアドレスは可能です。
職業
あなたの性別
あなたの生年月日
相手方運転者の名前
事故が起きた場所
骨折の有無
弁護士特約加入の有無
※ご自宅の火災保険、同居者の車両損害保険もご確認してください。使用できる場合がございます。
事故態様質問1
あなたは
相手は
事故態様質問2
相手方保険会社から過失割合の具体的な割合提示が
交差点内で発生した事故で
交差点に信号が
事故態様質問3
私(私の車両)が衝突されたのは、私(私の車両)の
相手(相手の車両)が衝突したのは、相手(相手の車両)の
相手は、私の〜から衝突してきた。
物損事故・人身事故の別
警察での取り扱い区分であり、被害者様が怪我をしているかしていないかという区分ではないので、ご注意ください。
あなたの保険会社
相手方の保険会社を選択してください。
あなたの保険会社の担当者名
担当者連絡先(電話)
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担当者連絡先(FAX)
- -

相手方保険会社
相手方の保険会社を選択してください。
相手方保険会社の担当者名
担当者連絡先(電話)
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担当者連絡先(FAX)
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通院先名(病院)
複数通院している場合には、全ての通院先をご記入ください。
XP(レントゲン)撮影の有無
検査した部位全てについて、選択してください。
CT検査の有無
検査した部位全てについて、選択してください。
MRI検査の有無
検査した部位全てについて、選択してください。
特記事項
特記事項がございましたら、ご連絡下さい。
但し、本メールフォームによるご質問は受け付けておりませんので、ご注意ください。
相手方治療費支払対応の有無

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