『心電図WEB判読塾』受講お申し込みフォーム

『心電図WEB判読塾』への受講申し込みフォームです。
下記フォームに必要事項をご記入の上ご送信ください。
 
【お申し込みから参加までの流れ】
 
(1)下記のフォームよりお申し込みください。
 
(2)折り返しお申込み確認メールが届きます。返信メールに受講料振込先が記載されていますので、銀行振り込みにてお支払いください。
(振込手数料はお客様にてご負担ください。)
※24時間以内に返信されなかった場合、お電話でお問い合わせください。
※お支払いは『銀行振込』のみとなっておりますのでご了承ください。
 
(3)お振込み確認後、判読していただく心電図(12〜15枚程度)とログインページ情報、ログインIDおよびパスワードを郵送にてお送りいたします。
 
【受講料】
 

・第1回(お試し) 無料 → こちらよりお申し込みください 
 
・1講座 ¥4,000
 
・6講座分セット
 第2回〜第7回 ¥15,000
 第8回〜第13回 ¥15,000
 第14回〜第19回 ¥20,000

*は必須項目です

お申込みコース
*受講を希望される回にチェックをしてください。
※複数選択可

性別

(確認用)
[ 職種 ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
*テキストの送付先
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

*当サイトをどこでお知りになりましたか?
[ 当サイトをどこでお知りになりましたか? ]で[ その他 ]が選択されていない時は、入力内容は無効となります。
*心電図検査のご経験

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています