〜リリア・バービー・クリスタル お申し込みフォーム〜


送信後、ご記入されたメールアドレス宛に自動返信メールが届きます。
 
送信後はこの自動返信メールがきちんと届いているかご確認をお願いいたします。
 
自動返信メールはコンピューターから送信されるため、
できる限りパソコンのメールアドレスをご記入ください。
 
携帯電話のアドレスの場合は、パソコンからのメールを受信できるように、
必ず受信設定の変更をお願いいたします。
 
クリスタルをおゆずりできる方には、後日、ご案内係よりメールをお送りいたします。
 
「*」のついたものは必須項目です
 
※このフォームに記入された情報は、SSL通信で暗号化されて送信されます。
 


LBCではじまる番号をご記入ください。
ご希望されるクリスタル名をご記入ください

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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
こちらにご記入されたご住所にクリスタルをお届けいたします。
お届けは国内のみになります。
伝票記入用です。

(確認用)
※こちらにご記入されたメールアドレスに返信いたしますので、正しいアドレスをご記入ください。
携帯メールアドレスをご記入される場合は、ドメイン指定受信の解除等、
パソコンからのメールが受信できるように設定を変更の上、お申し込みをお願いいたします。
性別
こちらにメッセージをお寄せいただいた場合、ブログやHPなどに掲載させていただくことがございます。
掲載をご希望でない方は、その旨お書き添えください。
ラッピングについて
クリスタルの宝箱がご不用の方、なるべく簡素な包装をご希望される方は、こちらにチェックを入れてください。
*ご利用規約の確認はされましたか?