埼玉県失語症者向け意思疎通支援者養成研修受講申込フォーム

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氏名
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生年月日
年
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埼玉県に住所を有する方が受講の対象となります。
連絡先電話番号
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メールアドレス
添付ファイルが受け取れるパソコンのメールアドレスを入力してください。
職業
差し支えのない範囲でご記入下さい。
（20文字以内）
情報機器について（複数回答）
受講にあたっては、パソコンの使用が必要となります。上記のうち持っているものをすべて教えてください。
通信環境について
オンラインでの研修は、パソコン（マイク・カメラが必要）またはスマートフォン・タブレットにて、主にZoom（ズーム）というアプリを使用して行う予定です。
またWi-Fiやつなぎ放題プランのように、料金を気にせずに使えるインターネット環境が必要です。そのような環境での受講が可能ですか？
ボランティア経験
ボランティアの具体的な内容
（50文字以内）
修了後、活動可能な曜日・時間帯
（50文字以内）
失語症のある人との会話経験（複数回答）
その他の会話経験の相手
（20文字以内）
本研修会を知った方法（複数回答）
失語症友の会の名称
（20文字以内）
その他の内容
（20文字以内）
受講の動機
（200文字以内で、できるだけ詳しくお書きください）
個人情報の取扱いへの同意
ご回答いただいた内容は適切に管理し、失語症者向け意思疎通支援者養成研修事業以外の目的には利用しません。
ご回答いただいた個人情報については、ご本人の同意がある場合、法令に基づき開示することが必要である場合を除き、第三者には提供いたしません。
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