Pure Healing Japan 　ブレスレットお申し込みフォーム

入力完了後に、下記のアドレスよりご確認メールが送られてきますので、PCメールアドレスを受信不可にされている方はお手数ですが、受信を許可するように設定をお願い致します。

pure.hj.zimu@gmail.com
pure_h_j@yahoo.co.jp
autoreply@form-mailer.jp

また、詳細等の自動返信メールが３分以内に届きますので、
携帯電話からのお申し込みの方は、
上記のアドレスに加え、
spfgw.fsi.ne.jp(一部一致設定)の解除と、セキュリティー設定、
強→中への変更をお願い致します。
※届かない場合は、迷惑メールフォルダの確認をお願い致します。
※可能な限りパソコンアドレスからお願い致します

名前
メールアドレス
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
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連絡先
-
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ご紹介者さま
①２回目以降の方は「本人」とご記入下さい。
②初回ご依頼時以降に苗字にご変更がある方は旧姓をご記入下さい。
サポートブレスレットご希望の方はこちらチェック
ガイドブレスレットご希望の方はこちらをチェック
ブレスレットの詳細
◯サポートブレスレットの詳細は、
　ブレスレットテーマと使用石の名前の記載となります。
◯ガイドブレスレットの詳細は、
　ブレスレットテーマと使用石の名前とその詳細の記載となります。
その他、下記の情報をご記入ください
（下記の内容をご記入下さい）

①左手首周りのサイズ（ｃｍ）
※時計をはめている位置より手首側をお測り下さい。

②現状

③サポートして欲しい内容


※サポートブレスレット・ガイドブレスレットは、リーディングによるフルオーダーとなります。
持ち主に必要な石をリーディングによって導き出しますので、色の好みや使って欲しい石などのご指定は出来ませんが、どうしてもと言う場合は、可能な限り調整をしますので、もしご希望があればご記入ください。
お申し込み後に送られてくるアドレスに１ヶ月以内に撮られた顔写真をお送りください。
キャンセルポリシー
〇特定商取引法に基づく表記〇
・ご入金後のキャンセルは出来かねます。
ご了承の程、よろしくお願い致します。
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています