ワクチン・検査パッケージ制度登録申請フォームです。


申請月日
2021年12月27日の場合 半角数字で 20211227
2022年1月4日の場合 20220104 と記入ください

香川県知事 様

ワクチン・検査パッケージ制度登録事務実施要綱第4条の規定により、申請します。


【申請者情報】

分類
法人名
代表者の職・氏名
代表者の職・氏名(フリガナ)
主たる事務所の所在地
担当者名
担当者電話番号

個人事業主 氏名
個人事業主 フリガナ
住所
担当者名
担当者電話番号
誓約事項
・ワクチン・検査パッケージ制度登録事務実施要綱第3条に規定する登録対象外となる場合に該当しません。
・ワクチン接種歴又は陰性の検査結果についての必要な確認を従業員等に徹底させます。
・ワクチン・検査パッケージ制度登録事務実施要綱に基づき、登録の取消し等が行われたとしても異議ございません。
・役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていません。
・役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していません。
・役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながら、これと社会的に非難されるべき関係を有していません。
・香川県が必要と判断した場合には、香川県警察本部その他関係機関に照会することについて承諾します。
ホームページへの掲載の可否
「公開可」を選択いただいた場合、ホームページにおいて、店舗の名称(店舗名、屋号等)、店舗所在地、電話番号、感染対策の状況等を公開いたします。

店舗名(1)
店舗所在地(1)
認証番号(1)
認証番号がない場合は空欄

複数ある場合は以下に記載

 

店舗名(2)
店舗所在地(2)
認証番号(2)
認証番号がない場合は空欄

 

店舗名(3)
店舗所在地(3)
認証番号(3)
認証番号がない場合は空欄

 

店舗名(4)
店舗所在地(4)
認証番号(4)
認証番号がない場合は空欄

 

店舗名(5)
店舗所在地(5)
認証番号(5)
認証番号がない場合は空欄
申請店舗数が5店舗を超える場合
上枠に追加でそれぞれ入力下さい
・店舗名
・店舗所在地
・認証番号(認証番号がない場合は空欄)