いまどきシニア アンケート調査フォーム

このたびは、あらかわまる福プロジェクトの企画にご参加いただきありがとうございます。健康や健康意識の状況を調査・分析している「下町 “不健康?!” 学会」では、「いまどきシニア」調査として、60代の健康や生活の状況の調査を行っています。
以下は、あなたご自身の健康や暮らしについての質問です。特に指定がない場合は、一番よくあてはまるものに印をつけてください。なお、調査結果は個人が特定されることはなく、分析された結果のみが公表されます。


〇あなたの健康について

1.あなたは、自分の健康状態をどのように感じていますか?

〇日常の暮らしについて

2.暮らしの中で楽しみにしていることはありますか?
たくさんある、あるとご回答の方、よろしければ、どんなことかご記入ください
3.この2、3年で新しく始めたことはありますか?
たくさんある、あるとご回答の方、よろしければ、どんなことかご記入ください
4.健康にはあまり良くないかも・・・と思いながら、やめられないこと、やめたくないことはありますか?
例)
・甘いものやお酒は控えた方がいいけど、やめられない
・運動しようと思いつつ、できていない
よろしければ、どんなことがやめられないか、ご記入ください
5.暮らしの中で不安に思っていることはありますか?
よろしければ、どんなことが不安か、ご記入ください

〇人付き合いについて

6.この2、3年で新しくできた友人、知人はいますか?
7.この先、長く付き合っていきたい友達や仲間はいますか?
8.災害やトラブルが起きた時、ご近所で頼れる人はいますか?
9.人付き合いは得意な方ですか?
10.新しい人と話したり、つながったりするのは得意な方ですか?

〇健康に関する情報について

11.健康や介護に関する情報源はどこから集めますか(あてはまるものすべて)。
その他とは、どのような情報源かご記入ください
12.健康や介護に関する情報について、もっと知りたいこと、不安なことがある方は、内容をご記入ください

〇あなたご自身について

13.生年月
14.性別
15.同居している家族の人数(本人含む)

16.住所

都道府県
区市町村
17.このアンケートを、どのようにお知りになりましたか?
18.メールアドレス
回答が複数登録されない確認用のため、メールアドレスの記入にご協力ください。また、今回のアンケート結果を報告するイベントを予定しており、ご案内を差し上げます。

◎お願い
今後、まる福プロジェクトでは、「いまどきシニア」についてのメンバーによるインタビュー調査を予定しています。もしよろしければ、インタビューにご協力いただけないでしょうか。特に、都内近郊、荒川区など下町エリア にお住いの方に、お願いしたいと考えています。
ご協力可能とお申し出いただいた方の中から、メンバーよりご連絡させていただき、場所や日時などの都合のあう方に1時間程度お願いいたします。なお、内容は個人が特定される形で発表することはなく、ご本人の同意なくインタビューに協力したことも公開されません。また、申し訳ありませんが謝礼のご用意はございません 。

インタビュー調査に協力いただくことはできますか?

調査に協力いただける方はお名前をご記入ください。
(上記に記入いただいたメールアドレス宛に連絡させていただきます)

名前

本調査、アンケート内容などについてご意見、ご不明な点などがある方は、ご自由にご記入ください
個人情報の取扱いへの同意
ご回答いただいた内容は、本調査以外の目的には一切利用いたしません。
個人を特定するような回答内容や分析結果の公表はいたしません。
なお、回答内容は本調査の事務局である株式会社エンパブリックで、同社のプライバシーポリシーに基づき、厳正に管理します。プライバシーポリシーの内容は下記のページにてご確認いただけます。http://empublic.jp/privacy_policy
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