天塩川de水切り 北海道大会　申請フォーム

１）参加料は、当日現金のみで受付いたします。
　個人の部、チャンピオンシップ：500円
　団体の部：1チーム1,500円
　

２）一般部門とチャンピオンシップはどちらか一方のみお申込み可能です。ただし、個人の部と団体の部のダブルエントリーは可能です。

3）競技に使用する石は、持ち込み・現地調達可能です。

4）申し込み締め切りは、2025年6月30日（月）です。

出場部門
出場される参加部門を選択してください。

一般部門とチャンピオンシップはどちらか一方のみお申込み可能です。
ただし、個人の部と団体の部のダブルエントリーは可能です。
ダブルエントリーする際は、各部門ごとに申請してください。
※ジュニアの部は小学6年生以下の方
代表者を選出し、必要情報を入力してください。
1）当日連絡が可能な方を代表者に設定してください。
2）事務局より代表者へ連絡する可能性がございます。

　※個人の部へエントリーされた方は、本人または保護者等当日連絡が可能な情報を入力してください。
代表者氏名（漢字）
代表者氏名（ふりがな）
代表者電話番号
代表者メールアドレス
代表者住所





一般男子の部へ出場される方は、氏名・年齢を入力してください。
出場者氏名
出場者氏名（ふりがな）
読み仮名を入力してください。
年齢
満 歳
一般女子の部へ出場される方は、氏名・年齢を入力してください。
出場者氏名
出場者氏名（ふりがな）
読み仮名を入力してください。
年齢
満 歳
チャンピオンシップへ出場される方は、氏名・年齢を入力してください。
出場者氏名
出場者氏名（ふりがな）
読み仮名を入力してください。
年齢
満 歳
ジュニアの部へ出場される方は、氏名・年齢を入力してください。
出場者氏名
出場者氏名（ふりがな）
読み仮名を入力してください。
年齢
満 歳
団体の部へ出場される方は、チーム名・氏名・年齢を各々入力してください。
・3名の中で「先鋒・中堅・大将」設定してください。団体戦は一人1投していただき、2本先取となります。
チーム名
当日司会者より読み上げます。また、入賞した際にHP等へ掲載されます。
チーム名（ふりがな）
チーム名の読み仮名を入力してください。
チーム名補足・チーム結成秘話
チーム名の由来や結成に至る経緯等ありましたら入力してください。
当日司会者より読み上げる場合がございます。
先鋒・中堅・大将を定め、それぞれお名前と年齢を入力してください。
先鋒お名前（漢字）
先鋒お名前（ふりがな）
先鋒年齢
満 歳
中堅お名前（漢字）
中堅お名前（ふりがな）
中堅年齢
満 歳
大将お名前（漢字）
大将お名前（ふりがな）
大将年齢
満 歳
自己PR・チームPR
今大会への意気込みを入力してください。
質問事項
質問事項について入力してください。（自由記述）
個人情報の取扱いへの同意
大会に関する報道、プログラム、ポスター、パンフレット等に参加者自身の氏名、写真等を主催者の管理の下で使用する事を承諾します。
【お問い合わせ先】
主　催　天塩川de水切り北海道大会実行委員会
電　話　01656-7-2819
メール　nakagawa-chiikishinko@town.nakagawa.hokkaido.jp