PHYLEX 波動セラピー お問合せ・お申込フォーム
名前
名前の姓
名前の名
メールアドレス
メールアドレス
性別
男性
女性
連絡先
連絡先の市外局番
-
連絡先の市内局番
-
連絡先の加入者番号
波動セラピー希望日程
波動セラピー希望日程の月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
波動セラピー希望日程の日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
お客様のご希望の日程をお知らせください。また大体のご希望時間帯もお知らせください。予約状況により随時セラピー可能時間帯が変わりますので、あらかじめご了承ください。
希望場所
名東スタジオ:名古屋市名東区高針原2-1708 AEONスタイルそば APPLAUSECOFFEEの2階 駐車場完備
緑スタジオ:名古屋市緑区横吹町1915 平手交差点そば 駐車場完備
名東スタジオ
緑スタジオ
希望時間帯・持病・問題など
希望時間帯・持病・問題など
希望時間帯を書き空欄にご記載ください。また、持病がある方、問題の症状などがある方はあらかじめご記載いただけると当日のセラピーがよりスムーズにすすめられます。ご協力ください。
※自動返信メールが迷惑メールに入ってしまう場合がございますので、フォーム送信後メールが届かない場合はmail@phylex.jpを受信可能な状態に設定してください。
お客様の端末に保存されている
前回中断された入力内容を復元しました
メッセージを閉じる