【初診用】浦田クリニック問診票

必要事項をご記入の上、確認ボタンをクリックしてください。 医師に確認し、こちらから折り返しお電話させていただきます。

名前
フリガナ
生年月日
【12歳未満のみ】身長
12歳未満のみご記入下さい
【12歳未満のみ】体重
12歳未満のみご記入下さい
連絡先電話番号
-
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住所
郵便番号
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メールアドレス
送信後、送信完了メールが届きます
保険証アップロード
保険証の写真を撮ってアップロードして下さい。
当院で受診されたことはありますか？
ありの場合：ID
わかる場合のみご記入下さい
なしの場合：年齢
スコール会員ですか？
マイナ保険証による診療情報の取得に同意いただきましたか？
保険証をお出しいただいた方は「いいえ」になります。
他の医療機関からの紹介状はお持ちですか？
現在、熱は何℃ですか？
熱は出ましたか？
熱が出始めたのはいつからですか？
熱は最高何℃まで出ましたか？
その他にどのような症状がありますか？
いつからその症状がありますか？
抗原検査はされましたか？
食事、水分は摂れていますか？
風邪症状のある方や、コロナに感染した方との接触はありましたか？
今までに以下の病気にかかったことがありますか？
糖尿病・高血圧症・脂質異常症・喘息・脳卒中・腎臓病・心臓病・その他
上記ではいを選んだ方のみご記入下さい
今までかかった事がある病気にチェックを入れて下さい
その他を選んだ方、または通院・入院・手術があれば医療機関名
現在、他の医療機関に通院されていますか？
通院されている医療機関名
現在、医療機関でお薬を処方されていますか？
お薬手帳の写真アップロード
お薬手帳の写真を撮ってアップロードして下さい。
薬や食品などでアレルギーはありますか？
アレルギーがある薬や食品名をご記入下さい
この１年間で健診・ドックまたは高年齢健診をうけましたか？
健診・ドック等を受けた時期、結果をご記入下さい
【女性の方へ】現在妊娠中または授乳中ですか？
妊娠中の方へ
妊娠何週目ですか？
お薬は希望されますか？
処方箋は電話での診察が終わり次第、当院から薬局へFAXします。薬局へは処方箋を持たずにお薬を取りに行っていただく事になります。
処方箋はうぇるね薬局で受付されますか？
【うぇるね薬局の場合】お薬が出来上がったら薬局から直接お電話が入ります。ご連絡先をこちらからお伝えしてもよろしいでしょうか？
【うぇるね薬局以外】薬を取りに行かれる前に、ご自分で薬局へお電話をしていただき、薬のもらい方を確認してから取りに行ってください。
コロナやインフルエンザの検査は希望されますか？
駐車場で待機中の車の特徴をご記入下さい。車種
車のナンバー
車の色
40歳以上または妊娠中の方は以下の該当するものにチェックをお願いします。
コロナワクチン接種回数（40歳以上または妊娠中の方）
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