内臓と腸のディープ・トリートメント

「内臓と腸のディープ・トリートメント」専用のお申し込みフォームです。
※施術の録画・録音はご遠慮いただいています。
※当社のプライバシーポリシーに同意の上、送信してください。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
予約確定後でも
緊急のクライアント様や臨床気療法士の体調などのやむ得ない事由で
担当者や日時の変更をお願いする場合がございます。
ご了承いただけますようお願いします。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

名前
フリガナ
カタカナでご記入ください。
生年月日
年
月
日
西暦でご記入ください
性別
メールアドレス
お電話番号
-
-
日中ご連絡の取れる電話番号をご記入ください
お住まいの都道府県
お着換えのご希望サイズ

内臓と腸のディープ・トリートメント

ご希望の会場
ご希望の臨床気療法士またはクラス
ご予約状況によってはご希望に添えない場合が御座います。
複数選択の場合は、優先されたい臨床気療法士を下欄にご指定ください。
通信欄

■ご希望日時
　ご希望日時を第三希望までお知らせください。

ご希望日：第一希望
月
日
第一希望日：時間帯
お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。
ご希望日：第二希望
月
日
第二希望日：時間帯
お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。
ご希望日：第三希望
月
日
第三希望日：時間帯
お選びいただいた時間帯の中でお時間をご提案させていただきます。
お支払い方法

※銀行振込の方は 事務局より口座情報をお知らせいたします。
　施術前までにお支払いください。
※ネットでのクレジット決済の方は
　ご来店までに、下記のURLからご決済下さい。
　通信欄に「○月○日○○（施術名）分」とご記入ください。
https://nextstage-cart.com/

今までネクストステージの施術をお受けになったことがありますか？
初めての方へ：何でネクストステージをお知りになりましたか？
雑誌名、ご紹介者のお名前など、具体的にご記入をお願いします。