遠隔ヒーリング【定期便】詳細連絡専用フォーム

遠隔ヒーリング【定期便】にて
・「個人コース」で代理申し込みなど、お申し込み者とお名前が違う場合や、複数名のお名前のご連絡、
・「土地・家系・カルマ解消コース」の受ける住所がお申し込み者と違う場合や家系名、
・「お店・会社コース」お店・会社名やそのご住所
などをご連絡いただく為の、連絡専用フォームです。

*ご購入はお済みですか?
遠隔ヒーリング【定期便】をご購入後、詳細をこちらよりご連絡ください。
(このフォームの送信のみでは購入にはなりません)


お名前
お申し込み者(代表者)のお名前
コース
ご購入がお済みのコースをお選びください。複数選択可。
A.【定期便】個人コース
遠隔ヒーリングを受ける方の「お名前」と合計人数をご入力ください。※フリガナ不要
入力例:鈴木一郎 鈴木花子 田中聖子 3名
B 「土地・家系・カルマ解消コース」、C「お店会社コース」をご購入の方
ヒーリングをご希望の「家系」「ご住所」を入力ください。
入力例:鈴木家 東京都渋谷区神宮前1-1
C【定期便】お店会社コース」
ヒーリングをご希望の「店名」「お店などの住所」を入力ください。
入力例:ヒーリングハウス 三重県度会郡度会町棚橋587-2
メールアドレス
お申し込み者(代表者)メールアドレス
連絡先
お申し込み者(代表者)お電話番号
備考欄
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