眼瞼下垂の会 2017年7月高松交流会お申込フォーム

「2017年7月2日 眼瞼下垂の会 東京交流会」への参加をご希望の方は、こちらからお申し込みください。

*が付いている項目は必ずご入力ください。

(確認用)
交流会のお知らせは、基本的にPCから送信させていただいております。
@gankenkasu.org からのメールの着信許可を
あらかじめご設定いただきますよう お願い申し上げます。
*参加区分
※NPO会員様の場合は、継続年会費をお支払いいただくことが条件です。
お子さんが2名以上のときは すべてのお子さんの年齢をご記入ください。
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都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
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当事者の方の性別
*先天性ですか?後天性ですか?
左右どちらですか?
150文字以内
150文字以内
*撮影した写真を公式サイトなどで使ってもいいですか?
*お弁当は注文しますか?
今回の会場では、お食事の持ち込みは基本的にNGで、例外的に同ホールのレストランの仕出し弁当はOK.個数については、後日メール等で確認させていただきます
その他、質問や補足事項があればこちらにご記入ください。
例:初めて、2015年に初めて参加して以来3回目の参加
フォームに必要事項を入力の上、確認ページへお進み下さい。
入力内容をご確認の上、送信ボタンを押し、手順を完了させてください。
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