維持機関会員／最新情報登録（新）

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施設会員番号
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ＦＡＸ番号
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遺伝子医療部門 代表者　氏名
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代表者の役職
代表者のメールアドレス
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その他氏名（担当者）
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その他メールアドレス（担当者）
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医局や事務局の担当者のメールアドレスを記載ください。
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■備考欄について
(1)ホームページへの会員情報を掲載について
登録情報のうち、ホームページに掲載を拒む場合は、個所を「備考欄」にご記入ください。
(2)送付先について
発送物は基本的に遺伝子医療部門代表者様の住所およびお名前にお送りします。
発送先（住所や担当者様）が異なる場合、「備考欄」に記入をお願いします。

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