妊活相談フォーム

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電話番号
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※こちらから折り返し電話致しますので、この電話（03-5778-9880・03-5778-9881）の着信がありましたら折り返しのご対応をお願い致します。
ご対応が無い場合はキャンセル扱いとさせて頂きます。
つながりやすいお時間など
※営業時間内とさせて頂きます。店舗の混み具合により、ご希望に添えない場合がございますのでご了承下さい。
10時～16時（日曜・祝日定休）
メールアドレス
住所
郵便番号
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性別
年齢
歳
妊活歴
年
TSH　甲状腺刺激ホルモン　数値
mu/l
ＡＭＨ　抗ミュラー管ホルモン 数値
ng/ml
フェリチン　貯蔵鉄　数値
ng/mL
仕事内容
専業主婦の方はその旨ご記載ください。
通勤時間
「アクシスアンあったかショッピング」をどこでお知りになりましたか。
その他の方はこちらに詳細をご記入ください。
就寝時間
食事の内容
朝食
昼食
夕食
間食・嗜好品・飲み物などその他
ご相談内容
ご相談方法
現在は、全てお電話でのご相談のみになります。
ホームページの体験談、養生法を隅々までお読み頂けましたか？
体験談にご予算が書かれています。ご予算は把握して頂けましたか？
妊活のご相談
35歳前後：ご予算3～5万（1ヵ月）　例）1年分　3～5万ｘ12ヵ月＝36～60万
38～40歳以上：ご予算5～8万（1ヵ月）　　例）1年分　5～8万ｘ12ヵ月＝60～96万　
※個人差はありますが、1～2年と継続的にご予算がかかります。カウンセリング代はいただきませんが、お薬は保険がききませんので、余裕のない方は服用自体がストレスになります。よくお考えの上お申込みください。
養生は最低3ヵ月実施して頂けましたか？
※眠れない、食べれないなどの体調不良がある場合は、チェックを入れて先にお進みください。
　その際は、眠れません、食べれませんを相談内容にご記載ください。
※養生は普段の身体作り、養生生活は体質改善にとても必要です。お客様ご自身の努力も前提となりますので、実践が出来ない方は、カウンセリングを途中でお断りさせていただきます。
40歳以上でお仕事をお持ちの方はお引き受けしておりません。また44歳以上の方はいずれにせよお引き受けしておりません。
眠れない、食べれないなどの体調不良の方は、妊活前の体を整えるための漢方相談をお受けいたします。一般フォームよりお申し込みください。
▷一般フォームはこちら

TSH（甲状腺刺激ホルモン）、 ＡＭＨ（抗ミュラー管ホルモン）、フェリチン（貯蔵鉄）の数値を必ずご記入ください。
現地点で未計測の場合、３ヶ月以内の計測がお約束できる方にお願いしております。
海外在住のお客様に関しまして、時差の関係でやり取りがスムーズにいかないケースが多く、継続的なフォローが難しい為、現在ご相談をお受けしておりません。
*峯村静恵著の書籍に付いている「全体チェックシート」をご記入し、写真を メールで青山店までお送り下さい。aoyama@acsysun.co.jp ※扶桑社「シーちゃんメソッドで妊娠一直線」のチェックシートがオススメです。
※書籍の全体チェックシートがこちらに到着した時点で正式のお申込みとさせていただきます。
峯村静恵著の書籍を購入しブログも過去記事熟読し実践することができる。
内容を確認次第、順次メールでご返信いたします。
※ご予約の枠が空き次第、こちらから折り返し電話をいたしますので電話番号（03-5778-9880・03-5778-9881）の着信がありましたら折り返しのご対応をお願いいたします。ご対応が無い場合はキャンセル扱いとさせて頂きます。
各種画像アップロード
舌の表と裏、峯村の本にあるチェックシート、体型がわかる写真（着衣）の写真を拝見してアドバイスさせていただきます。こちらに添付していただけますとスムーズに受付可能です。（5MBまで）
舌の表の写真
舌の裏の写真
体型の写真
チェックシート１
チェックシート2
チェックシート3
チェックシート4
チェックシート5
その他写真（基礎体温表 等）
その他写真 （基礎体温表 等）
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