2024年度第1回血管無侵襲診断セミナー 申込フォーム

2024年8月4日(日)開催予定の血管無侵襲診断セミナーの参加申込フォームです。

※CVT(血管診療技師)を受験予定の方はこちらからのお申し込みはお受けしておりません。CVT認定講習会WEBサイトよりお申し込みください。

●お申し込みから参加までの流れ
(1) 参加申し込みフォームに必要事項をご記入の上、ご送信ください。
 (メールアドレスはPCメールアドレスをご記入ください。)
 
(2) 記入されたメールアドレス宛に申し込み確認メールを送信させていただきます。
  autoreply@form-mailer.jp からのメールを受信できるように設定をお願いします。
  24時間以内に返信されなかった場合、お問い合わせください。

(3) 参加費は事前に銀行振り込みにてお支払いとなります。
  申込確認メール記載の銀行口座宛お申込後1週間以内にお振込みください。
     お支払い方法は銀行振込のみとなっております。ご了承ください。
     
(4) ご入金確認がとれましたら、メールにてご案内します。
  なお、ご入金確認には最大1週間のお時間をいただきます。ご了承ください。
  入金後のキャンセルは承ることができません。ご了承ください。

(5) ご入金確認メールが参加票となります。
     プリントアウトしていただき、当日受付にご持参ください。


【参加費】
 講義及び実技 5,000円

 ※講義のみ、実技のみのご参加は受付しておりません。

 ※事前振込み



CVT(血管診療技師)資格を取得されていますか?
お名前
フリガナ(全角カタカナ)
参加区分
メールアドレス(半角英数)
※入金の確認など実際の連絡にメールを使用しますので、頻繁に使用するメールアドレスを入力してください。
※kekkan@us-lead.com からのメールを受信できるように設定をお願いします。
職種
※職種・その他を選んだ方は下記にご記入下さい。
所属施設名
所属部署名
所属先住所(〒は半角でハイフンは必要なし)
郵便番号
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所属先電話番号
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その他電話番号
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※勤務先以外に連絡を希望される場合にご記入ください。
備考
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています