1.お客様氏名（漢字）
※車イス利用のご本人様
2.お客様氏名（フリガナ）
※車イス利用のご本人様
3.連絡先電話番号
※ハイフン「-」は不要です。数字のみ入力してください。
※緊急時や入場に関するご案内の連絡先を入力してください。
4.連絡先氏名
※上記記載の車いす利用ご本人以外へのご連絡の場合は、
連絡先の方の氏名入力をお願いします。
5.メールアドレス
6.公演名
7.公演日・会場
8.開演時間
9.券種、及び座席番号または整理番号
（記入例：指定席 ○階○列○番、S席 アリーナ○列○番、スタンディング B○○○番）
※チケットの発券がまだの場合は、チケット会社・購入者氏名・登録電話番号をお知らせください。
※車いす利用のご本人と、チケットをご購入された方が異なる場合は、
12.にてお知らせください。
10.同行者の有無
※同行者は原則1名まで（チケット必要）
11.車イスのタイプ
※車イスをご利用の場合は必須で選択をお願いいたします。
その他を選択した場合は入力してください
12.車イス以外のご事情の場合
（ご事情等を入力してください）