The Next Clinic Reservation Form

お申込み&問診票(初診用)
 
治療のお申し込みは、下記の内容をご確認頂き、
こちらのフォームからお申し込みください。
後日、担当よりご連絡させていただきます。
 
◇ お申し込みは以下のいずれでも承ります。
  ※お急ぎの方はお電話が確実です。
 1)フォーム(本ページ下へ進み、必要事項を入力してください。)
 2)お電話(03-6382-8808)
 3)メール(info@nextclinic.jp)
   ・お名前・メールアドレス・お電話番号
    日時・ご相談内容・目的をお知らせください。
 
◇「3日経っても連絡がない場合」もしくは、
  直前のお申し込みで「前日までに連絡がない場合」は
  通信トラブルの可能性も御座います。
  直接、お電話でご連絡いただけますようお願いします。
  とくにケータイメールの方はご留意くださいませ。
 
◇ 当日のお申し込みはお電話でご連絡をお願いします。
  03-6382-8808
 
◇持病のある方は、事前にご相談ください。

*は必須項目です


(確認用)
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
(いつごろから、どの場所に、どういう症状かなど)
(例:元気になりたい、美容、若返りなど)
(これまでにされた大きなご病気を教えてください)
ご家族の方で大きな病気をお持ちの方がいらしたら、お書きください。
(例えば、高血圧症・心筋梗塞・脳動脈瘤・がんなど)
(これまでに手術されたことがあれば、いつごろ、どのような手術か教えてください)
(現在、内服されたり、使っている薬を教えてください)
(薬、食べ物など、あれば教えてください)
*◆ ご希望の治療内容
ご希望のセラピスト、分数、内容などをお知らせください
高濃度ビタミンC点滴、オゾン療法をご希望の方へ
他所で適合検査(G6PD検査)を受けられたことはありますか?

ご希望の日時を第三希望までおしらせください
■何でネクストクリニックをお知りになりましたか?
ありがとうございました