【CM22B2】接種済の方対象コロナワクチン試験

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。

禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。

この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。

実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。

定員に達し次第、募集終了となります。

したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


【注意点・お願い】
・治験施設にご来院いただく際に新型コロナワクチンの接種証明書をお持ちいただく必要があります。
紛失した方は再発行をお願い致します。


・試験の進捗によっては初回来院にご参加後、待機者(予備)として合格する場合があります。
待機者(予備)となった場合、人数に不足が発生した場合のみ治験にご参加頂きます。

・治験参加中は電子日誌のご協力をお願い致します。
基本的にはご自身のスマートフォンに治験用のアプリをダウンロードしていただきます。スマートフォンを持っていない方には貸与もありますが、数には限りがあります。スマートフォンの操作が出来ない方はご参加頂けません。

・約1年間、治験にご参加頂きます。転居や長期間ご自宅を離れる予定がある方はご応募をお控えください。

・妊娠中や授乳中、妊娠をご希望の方はご応募をお控えください。また、治験参加期間中は適切な方法で避妊をしていただきますようお願い致します。


【注意点・お願い】をご理解の上、本治験にご応募いただけますか
※ご対応が難しい場合は申し訳ございませんがご案内が出来ません。

参加希望施設をお選びください
注釈内容をご確認の上ご参加希望の【グループ】をご記入ください
神奈川県横浜市(みなとみらい線「元町・中華街駅」)施設ご希望の方
キャンセル待ち受付となります

【試験日程】
■グループ②
2月11日(土)+2月16日(木)+3月18日(土)

■グループ③
2月18日(土)+2月23日(木・祝)+3月23日(木)

※いずれかのグループ
受付 9:00~15:00
所要時間 2時間前後

※4回目以降の来院日程は医療機関とご相談の上決めて頂きます。
※来院日程は確定ではございません。受付後、別日程をご案内させていただく場合もございます。
注釈内容をご確認の上、ご参加いただける場合は「了承済」のご記入をお願いします
北海道札幌市(JR線、地下鉄「新札幌駅」)施設ご希望の方
キャンセル待ち受付となります

【試験日程】
電話問診:1月28日(土) 所要時間30分程度
来院1:1月30日(月)~2月1日(水)の間でいずれか1日の午後来院(所要時間30分程度)
来院2:2月4日(土) 14:30~17:00頃の来院 ※変更の可能性有

※電話問診、来院1.2全ての参加が必須です。
※来院1.2の詳細な日時や来院2以降の日程は医療機関とご相談の上決めて頂きます。

【負担軽減費】
1通院10,000円

【お願い】
来院時は≪健康保険証のコピー、(あれば)お薬手帳のコピー、口座がわかるもの、接種券(3回目接種までの記録が分かるもの及び4回目未使用分)のコピー≫をお持ちください。

※受付をスムーズに行うために、必ずコピーで持参頂き、そのまま提出できるようにお願い致します。(アプリの場合はコピー不要ですので、アプリ画面の提示お願いします
注釈内容をご確認の上ご参加希望の【初回来院日】をご記入ください
熊本県熊本市(豊肥本線「平成駅」)施設ご希望の方
キャンセル待ちでの受付となります

【初回来院日程】
2023年1月15日(日)、1月29日(日)、2月5日(日)

※いずれか1日
受付 8:30~9:30
所要時間 4~6時間程度

※初回来院以降の日程は医療機関とご相談の上決めて頂きます。

新型コロナウイルスワクチン接種回数をお答えください
≪1回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:モデルナ、2021/6/20
×:モデルナ、2021年6月頃
≪2回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪3回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪4回接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
≪5回以上接種済≫ 接種した【ワクチン名(メーカー名)】【接種日】をご記入ください
※西暦、月日までご記入ください。接種日詳細が分からない方は接種証明書をご確認の上ご記入ください。

<記入例>
○:【1回目】モデルナ、2021/6/20 【2回目】モデルナ、2021/7/20
×:【1回目】モデルナ、2021年6月頃 【2回目】モデルナ、2021年夏頃
新型コロナウィルスに感染された事はありますか
新型コロナウィルスに感染されていた期間(療養していた期間)をご記入ください
複数回感染歴がある方は最新の感染歴をご記入ください
新型コロナウィルス感染後、後遺症の症状がある方は症状をご記入ください
※後遺症の症状が無い方は「なし」とご記入ください
※気になる症状が複数ある方は全てご記入ください

<記入例>
倦怠感、脱毛
過去から現在までに罹った事のあるもの【全て】を選択してください
【高血圧症】最新の血圧をご記入ください
<記入例>
収縮期血圧(上):125  拡張期血圧(下):75  測定時期:2022/12/1
【食物アレルギー】アレルギーが出た食べ物、発症年齢、症状をご記入ください
例)
■完治済の方
リンゴ:8歳~10歳頃まで

■現在も症状がある方
たまご:15歳~
【薬物アレルギー】アレルギーがでた薬剤名、発症年齢、症状をご記入ください
例)
ペニシリン系の薬:5.6歳~

現在治療中のご病気や
過去の病気や怪我の既往歴がある方はご記入ください。
医療機関にもお伝えする内容になりますので時期や治療内容を詳しくご記入ください。

【記入例】
・10歳頃に盲腸の手術
・3~5歳頃まで喘息
・13歳頃に左鎖骨を骨折しボルトを入れる手術をして1年後に抜いた

病気や怪我の既往
※病気や怪我の既往歴が無い方は【なし】とご記載ください

現在サプリメントを含め常用薬があれば記載をしてください

【記入例】
〇〇錠(2020年~週に1回)
〇〇吸入薬(2021年12月~毎日)

サプリメントや常用薬
※薬剤の形状(目薬・点鼻薬・飲み薬・貼り薬・塗り薬など)を問わず常用しているものは全てご記入ください
※使用がない方は【なし】とご記載ください

治験参加歴がある方は以下の内容をご確認の上ご記入ください。
【参加施設名(もしくは地域) / 投薬ありor 健診のみ / 投薬時期 or 健診参加時期】

※投薬歴がある方は最終投薬日と最終通院日をご記入ください


【記入例】
・都内の施設 投薬あり2020/2/10 最終通院2020/5/10頃
・×○クリニック 健診のみ2020/10/1

治験参加歴
※治験参加歴が無い方は【なし】とご記入ください

名前
名前(フリガナ)
生年月日
住所

-



連絡先
- -
連絡が繋がりやすい時間帯をお選びください
メールアドレス
性別
血筋についてご回答ください
日本語での会話や読み書きは出来ますか。【会話 ・ 読む ・ 書く】のうち出来るものを全てご記入ください
【記入例】
会話/会話・読む/会話・読む・書く
国籍についてご回答ください
保険証は持っていますか?
生活保護を受給していますか?
身長
cm
体重
kg
お問合せ等あればご記入ください
ご友人等の紹介でお申込みされる方はご紹介者様の【お名前】をこちらにご記入ください
職業
個人情報の取扱いへの同意
個人情報の取扱いについて同意の上、チェックしてください
V-NETに登録をすることにより、あなたの個人情報は、以下の通り扱われます。

■個人情報保護について
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、個人情報保護法、医療・介護関係事業者における個人情報の取扱いのガイドライ ン、薬事法及びGCP等の関係法令、各資格法による守秘義務並びにその他の規範を遵守し、以下のとおり個人情報保護方針を定め、これを実行し維持いたします。

■個人情報の利用目的
V-NETは、個人情報を次の目的のために利用します。これらの目的のほかに利用することはありません。

■関連会社・クリニックを含む臨床試験やサービスのご案内・提供、ボランティアの管理
V-NETは提供を受けた個人情報をもとに、効率的な情報提供の効果的な広告活動において個人を特定できない治験データを作成することがあります。
治験データについては、当社は制限なく使用・開示できるものとします。
収集する個人情報の項目
・名前
・生年月日
・住所
・電話番号
・メールアドレス
・職業(学生の方は学校名学部学年)
・アンケートで答えていただいた内容
・臨床試験のご案内ならびに諸サービスの提供に必要な個人情報を収集しています。

■個人情報の提供の場合
V-NETは、次の場合を除いて、ご本人の個人情報を外部に提供することはありません。
・あらかじめ、ご本人が同意されている場合
・利用目的の達成に必要な範囲内において、業務を医療機関へ委託する場合
・ご本人または公共の利益のため必要であると考えられる場合
・ご本人のV-NET登録において臨床試験を行う制度に登録するなど、臨床試験の健全な運営に必要であると考えられる場合 ・その他法令に根拠がある場合

■個人情報の管理方法
V-NETは、個人情報を正確、適切な処置を講じ、また、法令などにより要請される、組織的、技術的、人的な各安全管理措置を実施し個人情報への不当なアクセス、個人情報の紛失・破壊・改ざん・漏えいなどを阻止するため、 万全を尽くし当社の委託を受けて個人情報を取り扱う機関にも、同様に厳重な管理を行わせています。
万一、個人情報に関する事故が発生した場合には、迅速かつ適切に対応いたします。
退会後は登録いただいた個人情報は削除いたします。ただし、メールアドレスのみ個人情報と結びつかない形で、重複登録を防止する目的でシステムログ内に保持いたします。

■個人情報取扱いの同意
V-NETをご利用の方は上記個人情報の取り扱いについて同意したものとみなします。

■個人情報の取り扱いについての連絡先
団体名:医学ボランティア会ボランティアネットワーク(V-NET)
住 所:〒541-0059  大阪府大阪市中央区博労町1丁目9-8 堺筋MS第2ビル3階
(株)ヒューマンリンク内
TEL:0120-979-815
受付時間:(平日)10:00~18:00
E-MAIL:info@gogochiken.jp
規約への同意
規約について同意の上、チェックしてください
医学ボランティア会Volunteer-Net(以下V-NETという)は、当医学ボランティア会が運営するV-NET(サイトURL) において、V-NETをご利用になる方(以下「ユーザー」という)を対象に以下の利用規定及び免責事項を設定しております。

■V-NETの目的
創薬に係わる臨床試験( 治験 )及び医療機器、食品、化粧品などの効果測定を目的とした臨床試験( 治験 )の被験者募集情報をV-NETにて提供し、被験者として参加したいという意思を持つユーザーに対して、豊富な募集情報および適切な応募手段を提供するこ とにあります。

■個人情報の管理について
V-NETでは、会員登録いただきました個人情報に関し厳密に管理し、治験の案内業務以外の目的で利用することはありません。ただし、治験に応募いただきました際は、該当治験に関する申し込み・受付業務にのみ利用するという条件で治験実施施設、及び提携治験募集依頼元に情報を共有いたします。

■治験参加について
V-NETが提供する創薬に係わる臨床試験及び医療機器、食品、化粧品などの安全性・効果測定を目的とした臨床試験は、当医学ボランティア会がご紹介する実施医療機関が責任を持って詳細な説明を致します。
その説明を確認した上で、ユーザー各自の意思決定により「同意書」に署名して参加する事になっております。
参加の最終判断は各自己責任であり、その意思決定によって生じた如何なる結果にも当社は一切責任を負いませんので予めご了承ください。

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