入会申込みフォーム【保護者情報】兵庫医科大学

*こどもが生後6か月未満の場合、乳幼児健診3〜4か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
*数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。


【基本情報】

保護者氏名
所属
*育児休暇中の方は育児休暇前の所属を入力してください。
*採用(入学)予定で、所属が不明の方は「未定」と入力してください。
所属状況
所属予定日
*上記で「採用(入学)予定」の場合、予定日を入力してください。
職員番号もしくは学生番号
*採用(入学)予定で、番号が不明の方は「未定」と入力してください。「未定」と入力した方は入職(入学)後に職員番号もしくは学生番号をお知らせください。
メールアドレス
*ご登録いただいたメールアドレスに確認メールが届きます。
連絡先
- -
住所

-



利用会員規約に同意していただけましたか

【喫煙・病歴に関する質問】

保護者のうち、現在喫煙されている方はいますか?
ご本人もしくは配偶者の妊娠後からこどもが1歳になるまでの間に喫煙されていましたか?

※上記で「はい」とお答えの方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。

父親
母親
過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか?

お忙しい中ご入力いただきありがとうございました。

このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています