入会申込みフォーム『保護者情報』ゆりかご

＊こどもが生後6か月未満の場合、乳幼児健診３～４か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
＊数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。

【基本情報】

保護者氏名
所属
＊育児休暇中の方は育児休暇前の所属を入力してください。
＊採用（入学）予定で、所属が不明の方は「未定」と入力してください。
所属状況
所属予定日
年
月
日
＊上記で「採用（入学）予定」の場合、予定日を入力してください。
職員番号もしくは学生番号
＊採用（入学）予定で、番号が不明の方は「未定」と入力してください。「未定」と入力した方は入職（入学）後に職員番号もしくは学生番号をお知らせください。
メールアドレス
＊ご登録いただいたメールアドレスに確認メールが届きます。
連絡先
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住所
郵便番号
-




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【喫煙・病歴に関する質問】

保護者のうち、現在喫煙されている方はいますか？
ご本人もしくは配偶者の妊娠後からこどもが1歳になるまでの間に喫煙されていましたか？

※上記で「はい」とお答えの方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。

父親
母親
過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか？

お忙しい中ご入力いただきありがとうございました。

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