入会申込みフォーム【保護者情報】兵庫医科大学

*こどもが生後6か月未満の場合、乳幼児健診3〜4か月健診が終わってから入力をお願いいたします。
*数分で入力できる簡単な内容です。回答のご協力をお願いいたします。

*は必須項目です
【基本情報】
*育児休暇中の方は育児休暇前の所属を入力してください。
*ご登録いただいたメールアドレスに確認メールが届きます。
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*利用会員規約に同意していただけましたか
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【喫煙・病歴に関する質問】
*保護者のうち、現在喫煙されている方はいますか?
*ご本人もしくは配偶者の妊娠後からこどもが1歳になるまでの間に喫煙されていましたか?
※上記で「はい」とお答えの方に伺います。 1日の喫煙本数や喫煙場所等、喫煙環境について具体的にお書きください。
*過去に熱性けいれんを起こされたことはありますか?
お忙しい中ご入力いただきありがとうございました。
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