限定商品用お申込みフォーム

このたびはご注文いただきましてありがとうございます。お手数ですが、以下の項目にご入力をお願いたします。
お電話にてご注文の際は、0120−24−1192 までお願いいたします。(毎日9時〜18時受付)

*は必須項目です
*商品サービス名
ご希望の商品をお選び下さい。
39,800円セットをお選びの際は、色のまちがいにお気をつけ下さい。
セット購入いただける台数はは1世帯につき1セットのみとなります。複数台ご購入ご希望の場合は別途お電話かお問合せフォームにてお問合せ下さい。

都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
マンション・アパート等の集合住宅にお住まいの場合は、物件名・棟数・お部屋番号まで正確にご入力下さい。インターネットの料金プランのご案内に必要となります。
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固定電話回線をお持ちの場合は必ず固定電話番号をご入力下さい。
固定電話番号の引き継ぎ
固定電話の番号をお持ちの方は必ず選択して下さい
*ひかり電話の番号通知
ご自宅の電話番号を相手先に通知するか選択して下さい
*電話番号の電話帳・104番への掲載
ご自宅の電話番号を電話帳や104番番号案内にて公開するか選択して下さい。
電話帳に掲載した場合、自動的に104番でも案内対象となります。
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平日日中に連絡がとれる電話番号をご入力下さい。(携帯等)

(確認用)
メールアドレスをお持ちの方のみで結構です。(携帯アドレス可)
*優先ご希望連絡先
ご希望のご連絡先にて連絡が取れない場合は、お選びいただいた方法以外の連絡先にご連絡させていただく場合もございますので予めご了承下さい。
なお、インターネットの工事に関するご連絡は、携帯電話優先となりますのでご了承下さい。
*5年間延長保証のご加入
商品の発送まで変更可能ですが、発送後の変更は一切できませんのでご注意下さい。
保証内容の詳細は、メニューより「5年間保証について」の項をご覧下さい。
*お支払い方法
お支払い方法は商品の発送まで変更可能です。
ご要望などございましたらご記入ください。
また、連絡が取りやすい時間帯、取りにくい時間帯等ありましたらこちらにご記入下さい。
ご入力ありがとうございました。
もう一度内容をご確認の上、「確認画面へ」ボタンをクリックして下さい。
当社では商品代金と5年保証料以外は一切頂いておりませんのでご安心下さい。お届けの際の送料および代金引換手数料も不要です。
ただし、インターネットのご利用料金および初期工事費、ご購入後のお客様ご要望による追加サービス料金等は別途必要となります。