景丘の家・こども食堂11月

日本の郷土ごはんシリーズ　vol.20 『埼玉』
開催日｜ 11/20(水)　17:30~19:30
対象 ｜ 5歳以上の親子（9歳以上はこどものみの参加も可能）
参加費 | 中学生まで無料、高校生以上500円

＊お申込みはご家族ごと、または個人でお願いいたします。
＊4名分の記入欄があります。ご参加になられるみなさまのお名前をご記入ください。

保護者のお名前
１家族につき、保護者のご参加は1名までとさせていただきます。
ご参加される場合、ご記入ください。
年齢（才）
保護者のお仕事の有無
お子様のお名前（１人目）
年齢（才）
性別
所属

＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 2人目以降もご年齢のご記入をお願いします ＊ ＊ ＊ ＊ ＊
お子さまの名前（２人目）
お子さま2人以上でお申し込みの場合は、2人目以降の方のお名前、性別、年齢をご記入ください。
年齢（才）
性別
所属
お子さまのお名前（3人目）
年齢（才）
性別
所属
お迎えの有無（おこさま1人で参加の場合）
写真撮影のご確認
講座当日のみなさまの様子を撮影し、当館および協力団体のHP、SNS、フライヤーなどで、活動報告として使用させていただく場合がございます。撮影の可否を選択ください。
＊こちらの使用目的以外での利用はいたしません。
食物アレルギーの有無
食物アレルギーの内容
ご住所
郵便番号
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携帯電話番号
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当日に連絡が取れるよう、携帯電話番号をご記入ください
メールアドレス
＊結果はこちらのアドレスにご連絡いたします。お間違えのないようご記入ください。
＊PCメールを受信可能なアドレスをご記入ください。携帯の方でドメイン指定受信をされている方は、必ず「kageoka.com」ドメインの設定をお願いします。
＊お使いのメールサービスによっては、こちらからのメールを「迷惑メール」として分類してしまうこともあります。メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダを一度ご確認ください。
お申込み区分
お住まいが渋谷区ではない方で、渋谷区に在勤、在学の方は勤務先または学校名をご記入ください。（必須）
備考
＊特筆事項がございましたらご記入ください。
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今回のこども食堂は何でお知りになりましたか（複数回答可）
ご協力ありがとうございます。