第15回神奈川ヘルニア研究会 寄付お申込み


企業名
部署名
住所
郵便番号
-




ご担当者様名
メールアドレス
電話番号
-
-
FAX番号
-
-
携帯電話
-
-

寄付お申込み金額
お振込み予定日

領収書はメールにてPDFをお送りいたします。
郵送をご希望の場合は、以下にチェックを入れてください。
領収書の送付方法
※郵送をご希望で送付先が上記と異なる場合のみ、以下ご記入ください。
領収書宛名
領収書送付先住所
郵便番号
-




ご担当者様名
電話番号
-
-

<<お問合せ>>
聖マリアンナ医科大学 消化器・一般外科
〒216-8511 神奈川県川崎市宮前区菅生2丁目16-1 
TEL:044-977-8111(代表)

【運営事務局】
株式会社ハレ 担当:古川・鈴木
〒251-0027 神奈川県藤沢市鵠沼桜が岡3-13-11-3
E-mail:15thhernia@hare-sec.com
このフォームは、SSL暗号化通信に対応しています