【賛助会員】入会申し込みフォーム


お名前
ふりがな
お子様の人数
お子様の生年月日 ※年月まででも可
(記入例)
1人目 2010年3月3日
2人目 2017年5月5日
住所

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所属先
※連絡先が勤務先の方のみ記入ください
電話番号
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連絡方法
ご入金名義
※こちらで確認が取れる名称でご記入ください
入会理由
当法人は何でお知りになりましたか?(複数回答可)
「当法人メンバーからの紹介」を選択された場合、メンバーの名前を教えてください
「講演会」を選択された場合、誰の講演会へご参加いただきましたか?(わかる範囲で結構です)
「イベント」を選択された場合、どのイベントへご参加いただきましたか?(わかる範囲で結構です)
「その他」を選択された場合、具体的に教えてください

<重要事項(誓約欄)>
 
私は、入会するにあたり、暴力団(反社会勢力)の構成員ではないこと及び特定非営利活動法人(NPO法人)の趣旨を理解することを誓約します。
なお、違反した場合には、厳正なる処分を受けても一切異論はありません。
上記に同意いただけるかたは、下記ボタンの「同意する」を選択し送信してください。

同意しますか?