【FJK】賛助会員入会申し込みフォーム

お名前
ふりがな
生年月日
年
月
日
お子様の人数
お子様の生年月日 ※年月まででも可
（記入例）
1人目　2010年3月3日
2人目　2017年5月5日
住所
郵便番号
-




所属先
※連絡先が勤務先の方のみ記入ください
電話番号
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FAX番号
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メールアドレス
連絡方法
ご入金名義
※こちらで確認が取れる名称でご記入ください
入会理由
当法人は何でお知りになりましたか？（複数回答可）
「当法人メンバーからの紹介」を選択された場合、メンバーの名前を教えてください
「講演会」を選択された場合、誰の講演会へご参加いただきましたか？（わかる範囲で結構です）
「イベント」を選択された場合、どのイベントへご参加いただきましたか？（わかる範囲で結構です）
「その他」を選択された場合、具体的に教えてください
＜重要事項（誓約欄）＞

私は、入会するにあたり、暴力団（反社会勢力）の構成員ではないこと及び特定非営利活動法人（NPO法人）の趣旨を理解することを誓約します。
なお、違反した場合には、厳正なる処分を受けても一切異論はありません。
上記に同意いただけるかたは、下記ボタンの「同意する」を選択し送信してください。
同意しますか？