COPDの症状をお持ちの方対象試験申込フォーム

治験の重複のお申込みや参加、無断キャンセル、虚偽申告は禁止となっております。
 
禁止行為をされた場合は今後治験の受付が出来なくなる場合もございます。
 
この治験に参加して頂くための条件を確認後医療機関の了解を得て健康診断に参加して頂くことができますのでご了承ください。
 
実際健康診断時にも同じような質問にお答えいただきますが、これからお伺いする内容と大きく違いがある場合は虚偽申告とみなされてしまう場合がありますので、ご注意ください。
 
定員に達し次第、募集終了となります。
 
したがって、こちらからご連絡差し上げる際、受付状況によってはキャンセル待ち・募集終了となっている場合もありますのでご了承ください。


名前
名前(フリガナ)
生年月日
性別
住所

-



連絡先
- -
メールアドレス
日本国籍で、ハーフやクオーターではありませんか?
保険証は持っていますか?
身長
cm
体重
kg

COPD(慢性閉塞性肺疾患)の診断を受けたことはありますか
COPDの治療で使用中のお薬をお選びください
上記でその他の薬剤とチェックをされた方は現在使用中の薬剤名をご記入ください
COPD以外で現在治療中の病気や常用薬がある方は記載してください