【NGSDプロジェクト２期】NG-CGCコース 応募申請フォーム

このフォームは「NG-CGCコース」の応募申請フォームです。

迷惑メール設定をされている方はフォーム送信前に「@form-mailer.jp」「@shinshu-u.ac.jp」からメールを受信できる設定にしてください。ドメイン拒否設定をされておりますと、自動返信メール等ご連絡が届かない場合があります。

名前
ふりがな
生年月日（西暦）
年
月
日
性別
メールアドレス
※携帯以外のアドレスをご記入ください。
連絡電話番号
-
-
資料送付先
自宅住所
郵便番号
-




勤務先名称
※お勤めでない場合は「なし」とご入力ください。
勤務先住所
※資料送付先を勤務先にする場合は、必ずご入力ください。
郵便番号
-




学歴（※大学入学以降）
学位（学位名）
学位（授与大学名）
学位（取得年月日）
年
月
日
※取得済みの方はご記入ください。
認定遺伝カウンセラー(R)　資格取得日（西暦）
年
月
日
認定遺伝カウンセラー(R)　登録番号
第 号
資格（その他の資格：登録番号を含む）
※登録番号も含めて記載してください。
職歴
所属学会
実績録
※著書、原著、症例報告、総説、学会発表などについて、
主なものを記載してください。
応募の動機
希望する施設名
※希望する施設名（大学名）と受講期間を記入してください。
推薦者
推薦者所属
個人情報の取扱いへの同意
本ウェブサイトにおける個人情報の取扱いに関しては、以下に記載する内容のプライバシーポリシーを定めております。

a. NGSDプロジェクト事務局では本ウェブサイト上で個人情報を収集することがあります。その場合は、ページあるいはサービス毎に利用目的を明示し、その目的達成に必要な範囲で収集させていただきます。また、個人情報の利用にあたっては、あらかじめご本人の同意を得た場合、および法令により認められた場合を除き、利用目的の範囲内でのみ利用し、その目的の範囲を超えた利用はいたしません。
b. NGSDプロジェクト事務局は個人情報の取扱いに関する法令、国が定める指針その他の規範を遵守いたします。なお、個人情報とは、このホームページを閲覧する個人（以下「閲覧者」という。）に係る氏名、住所、生年月日、性別、電話番号、FAX番号、メールアドレス、勤務先、職業の種類、嗜好情報など個人を識別できる情報を言います。
c. NGSDプロジェクト事務局は個人情報への不正アクセス、個人情報の漏えい、滅失又はき損の防止の為に、適切な対策を講じるとともに、職員に対して個人情報保護や情報管理についての周知徹底に努め、個人情報を保護します。
d. NGSDプロジェクト事務局は「個人情報に関する相談窓口」を設置し、本人からの個人情報の取り扱いに関する苦情、相談等及び当方針に関する問い合わせをいただいた場合は、すみやかな対応に努めます。
e. NGSDプロジェクト事務局は個人情報保護に関する体制を整備し、教育、運用、監査等を通じて継続的に見直し・改善を行います。

【適用範囲について】
本プライバシーポリシーは、NGSDプロジェクトウェブサイトにおいてのみ適用されます。関連組織における個人情報の取扱いについては、それぞれの組織の責任において行われます。

【個人情報に関する相談窓口】
NGSDプロジェクト事務局（国立大学法人信州大学医学部 内）
E-mail：jisedai@shinshu-u.ac.jp