COUNSELING「カウンセリング」


 
【初回ご来店のお客様へお願い】
 
当店を初めてご利用されるお客様には、カウンセリングシートの入力をあらかじめお願いしております。
 
生活習慣や健康状態などのヒアリングを行い、お客様のことをしっかりと理解することで、その後の施術クオリティを格段にアップさせることができます。
 

尚、カウンセリングの内容によっては、施術をお受けいただけない場合もございます。その場合は、当店より速やかにご連絡させていただきますので予めご了承ください。
 

 
お客様からお預かりした個人情報は、お客様に安全で効果的な施術を行うための資料として使用いたします。その目的以外に使用することはありません。
 

                        CARINA GINZA

*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名

*感染性皮膚疾患またはその疑いはありますか
皮膚炎の症状がある方や疑いがある方の施術はお断りする場合がございます 予めご了承ください
*現在、妊娠していますか またはその可能性はありますか
安定期(妊娠16週〜27週)に入られ、医師にご相談された方に限らせていただきます

*現在、体調はいかがですか
※胃腸・肝臓・腎臓・更年期・婦人系・呼吸器・心臓・糖尿病・脳疾患 など
※医師から施術許可を得ている方に限らせていただきます。施術中に配慮する点などございましたら詳しくご記入ください
*毎日の生活の中でからだに不調を感じることはありますか
※複数回答可

*ご来店の目的をお選びください
※複数回答可
*頭皮や頭髪のお悩みをお選びください
※複数回答可
※(例)1ヶ月に1回、直近のカラーは8月1日 など
*抜け毛は気になりますか
※(例)朝起きたとき枕に抜け毛が多い。洗髪時に多い。ブロー時に多い。など
*これまでにシャンプーなどでかぶれた経験はありますか
※(例)朝(1回洗い) 夜(2回洗い)など
*洗髪後、ドライヤー乾燥していますか
*現在、育毛剤を使用していますか
*「プロペシア」を服用していますか
※(例)2018年7月1日から約2ヶ月服用。現在は休薬中 など

※(例)睡眠時間6時間。何度も目が醒めて熟睡できない。など
*肌質をお選びください
*アレルギーはありますか

*最後に、ご来店のきっかけについて以下からお選びください
複数回答可

カウンセリングシートの内容をご確認のうえ送信してください。
 
送信完了メッセージが表示されない場合は登録は完了していません。
再度、入力画面へ戻りますので初めからご入力をお願いいたします。
 
※登録完了ができない場合は、お手数ですが当店までメールにてお知らせください。