COUNSELING「カウンセリング」



【初回ご来店のお客様へお願い】

当店を初めてご利用されるお客様には、カウンセリングシートの入力をあらかじめお願いしております。

生活習慣や健康状態などのヒアリングを行い、お客様のことをしっかりと理解することで、その後の施術クオリティを格段にアップさせることができます。


尚、カウンセリングの内容によっては、施術をお受けいただけない場合もございます。その場合は、当店より速やかにご連絡させていただきますので予めご了承ください。



お客様からお預かりした個人情報は、お客様に安全で効果的な施術を行うための資料として使用いたします。その目的以外に使用することはありません。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　CARINA GINZA

初回ご来店日
年
月
日
ご予約確定日をご入力ください（西暦）
名前
ふりがな
メールアドレス
性別
生年月日
年
月
日
住所
郵便番号
-




連絡先
職業
感染性皮膚疾患またはその疑いはありますか
現在の症状や部位など詳しくご記入ください
皮膚炎の症状がある方や疑いがある方の施術はお断りする場合がございます　予めご了承ください
現在、妊娠していますか　またはその可能性はありますか
安定期（妊娠16週～27週）に入られ、医師にご相談された方に限らせていただきます。
また、お受けいただけますコースに限定があります。
お手数ですが当サロンまでお問い合わせください。
ご来店時(施術日)の妊娠周期をご記入ください
安定期（妊娠16週～27週）前後のお客様は、施術をお受けいただけません。その場合は、ご予約のキャンセルをお願いいたします。

一年以内に頭部または首の治療を行いましたか
差し支えのない範囲で症状をご記入ください
※(例)ストレートネックで治療中　など
※医師から施術許可を得ている方に限らせていただきます
※施術中に配慮する点などございましたら詳しくご記入ください
施術中に配慮する点などございましたら詳しくご記入ください
※医師から施術許可を得ている方に限らせていただきます。施術中に配慮する点などございましたら詳しくご記入ください
ご来店の目的をお選びください
※複数回答可
その他、詳しくご記入ください
毎日の生活の中でからだに不調を感じることはありますか
※複数回答可
その他、詳しくご記入ください
頭皮や頭髪のお悩みをお選びください
※複数回答可
その他、頭皮ならびに頭髪のお悩みを詳しくご記入ください
生活について当てはまる項目を教えて下さい
※複数回答可
毎日シャンプーしますか
シャンプーする頻度を教えてください
※(例)2日に１回 など
シャンプーは何時しますか
現在お使いのシャンプーとトリートメントの商品名をご記入ください
洗髪後はドライヤー乾燥していますか
現在、育毛剤を使用していますか
使用している育毛剤の効果はいかがですか
下記のクリニック処方薬を服用していますか
服用開始日と服用期間をご記入ください
※(例)2018年7月１日から約２ヶ月服用。現在は休薬中　など
服用開始日と服用期間をご記入ください
※(例)2018年7月１日から約２ヶ月服用。現在は休薬中　など
服用開始日と服用期間をご記入ください
※(例)2018年7月１日から約２ヶ月服用。現在は休薬中　など
平熱を教えてください
一日あたり、どれくらいの水分をとりますか
食事は、1日3食を決まった時間にとっていますか
日常的に運動はしますか
運動内容（スポーツ）や頻度を教えてください
入浴方法をお選びください
肌質をお選びください
睡眠の状態は良いですか
睡眠時間を教えてください
※（例）8時間
喫煙しますか
アレルギーはありますか
アレルギー症状など詳しくご記入ください
施術中の過ごし方を以下からお選びください
最後に、ご来店のきっかけについて以下からお選びください
複数回答可
ご紹介者様のお名前をご記入ください
その他、上記以外の来店のきっかけをご記入ください

カウンセリングシートの内容をご確認のうえ送信してください。

送信完了メッセージが表示されない場合は登録は完了していません。
再度、入力画面へ戻りますので初めからご入力をお願いいたします。

※登録完了ができない場合は、お手数ですが当店までメールにてお知らせください。



個人情報の取扱いへの同意
ミモッサ株式会社（以下「当社」）は、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、全従業員に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

個人情報の管理
当社は、お客さまの個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス・紛失・破損・改ざん・漏洩などを防止するため、セキュリティシステムの維持・管理体制の整備・社員教育の徹底等の必要な措置を講じ、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行ないます。

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