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*現住所

*住居の状況

------ 旧築一戸建て住宅 旧築共同住宅 新築一戸建て住宅 新築共同住宅

*階数

------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10階以上

*エレベーター

------ 有 無し

---

*引越し先住所

*住居の状況

------ 旧築一戸建て住宅 旧築共同住宅 新築一戸建て住宅 新築共同住宅

*階数

------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10階以上

*エレベーター

------ 有 無し

---

家具リスト （あるものだけをお書き下さい。）

和・洋ダンス（大）

------ 1 2 3 4 5

和・洋ダンス(中）

------ 1 2 3 4 5

和・洋ダンス（小）

------ 1 2 3 4 5

整理ダンス

------ 1 2 3 4 5

ベビーダンス

------ 1 2 3 4 5

押し入れダンス

------ 1 2 3 4 5

ドレッサー

------ 1 2 3 4 5

大型サイドボード

------ 1 2 3 4 5

中型サイドボード

------ 1 2 3 4 5

小型サイドボード

------ 1 2 3 4 5

本棚

------ 1 2 3 4 5

棚

------ 1 2 3 4 5

イス

------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

和・洋テーブル

------ 1 2 3 4 5

電話台

------ 1 2 3 4 5

カラーボックス

------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

米びつ

------ 1 2 3

ガラステーブル

------ 1 2 3 4 5

大型食器棚

------ 1 2 3 4 5

中型食器棚

------ 1 2 3 4 5

小型食器棚

------ 1 2 3 4 5

ワゴン

------ 1 2 3 4 5

机

------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ファンシーケース

------ 1 2 3 4 5

衣装ケース

------ 1 2 3 4 5

シングルベット

------ 1 2 3 4 5

セミダブル

------ 1 2 3 4 5

ダブルベット

------ 1 2 3 4 5

２段ベット

------ 1 2 3 4 5

ベットマット

------ 1 2 3 4 5

布団

------ 1組 2組 3組 4組 5組 ６組 ７組 ８組 ９組 １０組

3人用ソファー

------ 1 2 3 4 5

2人用ソファー

------ 1 2 3 4 5

1人用ソファー

------ 1 2 3 4 5

ソファーベット

------ 1 2 3 4 5

テレビ（30↑）

------ 1 2 3 4 5 30インチ以上

テレビ（30↓）

------ 1 2 3 4 5 30インチ以下

テレビ台

------ 1 2 3 4 5

ビデオ

------ 1 2 3 4 5

ステレオ

------ 1 2 3 4 5

デスクトップPC

------ 1 2 3 4 5

ノートPC

------ 1 2 3

扇風機

------ 1 2 3 4 5

エアコン・クーラー

------ 1 2 3 4 5

温風ヒーター

------ 1 2 3 4 5

ストーブ

------ 1 2 3 4 5

冷蔵庫（特大）

------ 1 2 3 500リットル以上

冷蔵庫（大）

------ 1 2 3 4 5 300リットル 〜 500リットル

冷蔵庫（中）

------ 1 2 3 4 5 200リットル 〜 300リットル

冷蔵庫（小）

------ 1 2 3 4 5 100リットル 〜 200リットル

電子レンジ

------ 1 2 3 4 5

乾燥機

------ 1 2 3 4 5

全自動洗濯機

------ 1 2 3 4 5

二層式洗濯機

------ 1 2 3 4 5

ドラム式洗濯機

------ 1 2 3 4 5

全自動食器洗浄機

------ 1 2 3 4 5

空気清浄機

------ 1 2 3 4 5

掃除機

------ 1 2 3 4 5

オーブントースター

------ 1 2 3 4 5

鏡

------ 1 2 3 4 5

人形ケース

------ 1 2 3 4 5

金庫

------ 1 2 3 4 5

ジュータン

------ 1 2 3 4 5

オルガン

------ 1 2 3 4 5

電子ピアノ

------ 1 2 3 4 5 ※グランドピアノは受付けてはいません。

照明用品

------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

自転車（大人用）

------ 1 2 3 4 5

自転車（子供用）

------ 1 2 3 4 5

オートバイ

------ 1 2 3 4 5

物置き

------ 1 2 3 4 5

仏壇

------ 1 2 3 4 5

下駄箱

------ 1 2 3 4 5

タイヤ

------ 1組 2組 3組 4組 5組

ダンボール

------ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ※大体の数　ダンボールについて

ハンガーボックス

------ 1 2 3 4 5

その他の家具リスト

※追加の家具リストがあれば。

*電話対応

いる いらない ※電話の対応ではより確実になります。

指定時間

都合の良い指定時間 ※いる場合は必須項目 / 例：1月1日8時頃

その他連絡事項

アンケート

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