2017黒バト個人申込フォーム

2017黒潮バトルロワイヤル個人の申込フォームです。以下の必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してください。
 
ただし、こちらのフォームで受付を行いますが、大会への参加確定は参加費用のご入金が確認された時点で本登録完了となります。
 
尚、当該の情報は大会中にケガなどの万が一に備え、傷害保険加入に必要な情報として使用しますので、正しくご記入頂けますようお願い申し上げます。
 
※このページ及び通信はSSLにより暗号化されいます。

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商品名 価格 (税込) 注文数
2017黒バト個人参加選手登録 17,000円
お支払い方法の指定
商品合計 (税込)
合計

(確認用)
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市区町村番地

マンション・ビル名
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万が一、荒天等により大会中止となった場合の参加費返金先口座をご記入ください。
※返金時にはお振込み手数料は差し引かせて頂くことをご了承ください。
 
記入例)
〇〇銀行
△△支店
普通口座
12345678
クロシオタロウ

大会事務局にお伝えになられたいこと等ありましたらご記入ください。