【25年度・公務員入門講座ＷＥＢ申込みフォーム】

お申込みに際し万一不明点ございましたら、お手数ですが以下までご連絡をお願い致します。
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北九州市立大学生協　公務員講座事務局
(担当：小山・法師山・山本)
TEL:093-961-4430
Kkd.Manabi@univ.coop
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生協組合員番号

※学生証の裏に記載されている12桁の番号

学籍番号

名前

フリガナ

学年

1年

2年

その他

性別

男性

女性

メールアドレス

※パソコンメールが受け取れるアドレスをご記入ください。Yahooメール、大学のメールアドレスなど

現住所

番地の入力欄には部屋番号を含め、必ず最後までご記入ください。
例)北方4-2-1　※数字ハイフンは半角

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

数字やハイフンは半角でご入力ください。

帰省先住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

受講する学生本人の連絡先TEL

お支払い方法

現金一括（北方ショップ書籍カウンター）

お振込み

※お振込みの方
振込先口座は本フォーム送信後、自動返信メールにてご案内します。
振込手数料は申込者様でご負担ください。

保護者様名確認

※※未成年(18歳未満)の方は保護者様の同意が必要です。

保護者様連絡先

※※未成年(18歳未満)の方のみ

オリジナル講座約款の同意確認

私は北九州市立大学生協の「オリジナル講座約款」の内容を確認し、内容に同意の上、本講座受講の申込をいたします。

本講座のお申込みに際し、以下リンク先の文書内容を必ずご確認の上、上記「内容に同意の上、本講座受講の申込をいたします」にチェックをお願い致します。
オリジナル講座約款はこちら

個人情報取り扱いへの同意確認

「個人情報保護方針」に同意します。

本フォームからのお申込みに際し、以下「北九州市立大学生活協同組合個人情報保護方針」をご一読の上、上記「同意します」にチェックをお願い致します。
「北九州市立大学生活協同組合個人情報保護方針」はこちら

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