Time&Spaceお申込書
Time&Spaceクラスの受講を希望いたします。
前期(1〜6月・4回以上受講必須 / 6月以降旅行参加可)
後期(7〜12月・4回以上受講必須/ 12月以降旅行参加可)
参加目標としたい体験学習
Time&Space 県内体験クラス(6月本島1〜2泊)
Time&Space Trip(3〜4月本州2泊)
Time&Space Adventure(8月北海道2泊)
Time&Space 県内体験クラス(12月離島1〜2泊)
Time&Space Trip(10〜11月本州2泊)
Time&Space Adventure(2月北海道2泊)
受講者氏名
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
性別
男子
女子
生年月日
生年月日の年
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在籍学校名
在籍学校名
現在の学年
現在の学年
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
北海道
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広島県
山口県
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佐賀県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
保護者氏名①
名前の姓
名前の名
連絡先①
連絡先①の市外局番
-
連絡先①の市内局番
-
連絡先①の加入者番号
保護者氏名②
できれば保護者2名以上のお名前/ご連絡先をご記載ください。
名前の姓
名前の名
連絡先②
連絡先②の市外局番
-
連絡先②の市内局番
-
連絡先②の加入者番号
冬期北海道コース参加者全員
スキーレンタル
①身長 ②服のサイズ ③靴のサイズ でご記入ください。
冬期北海道コース参加者全員
冬期参加・希望者
レンタルについて希望するものを選択してください。
スキーウエア 3,500円
ゴーグル 500円
同意書
◆下記を承諾の上、Time&Spaceクラス
への参加申し込みをいたします。
クラス受講費一括35,000円(前期または後期。4回以上受講必須。初回現金にて)
以下についてはリピーター割引・時価割引などを後日ご案内します。
Time&Space県内体験クラス 本島50,000円 離島100,000円
Time&SpaceTrip本州体験クラス 150,000円
Time&Space Adventure北海道体験クラス 200,000円
・旅行時に着用する、夏期Tシャツ(1,800円/枚)
を必要数
、冬期ネックウォーマー
(2,000円/枚)を
購入していただきます。
・冬期参加の方は、スキーウエア以外の防寒グローブと雪用ブーツは各々ご用意ください。
◆お支払い方法は、お申込み後にご案内するグループLINEでお知らせいたします。
◆途中
キャンセルした場合、いかなる理由によるものでも、上記について一切の返金はありません。
◆持病については、どんなにデリケートなことでも必ずスタッフへお知らせください。秘密厳守いたします。
◆出発時に保険証のコピーをお預かりし、解散時にご返却いたします。
◆薬などを持たせる時には、本人としっかり話し合い、本人が理解し、自身で時間や容量を管理できることを前提としてください。
◆体調不良となった場合には、保護者の方へ連絡をとり、近隣のクリニックへ連れて行くことはできますが、スタッフが直接医療行為をすることはできません。
◆プログラムについて主催者は、SNSでの発信をしたり、旅行の記録を動画にしたものを1年間説明会の題材として使用します。動画は
限定公開にするなど子どもたちに配慮した形で取り扱って行きますのでご承知おきください。
上記について承知しました。
◆お子様について気になることをお知らせください。
(発達遅延や既往歴、アレルギー、その他どんなことでも結構です)
◆お子様について気になることをお知らせください。
メールアドレス
現時点でLINEを使われていない方用です。
参加の際には、一時的にグループLINEをご使用いただくことをご了承ください。
メールアドレス
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