Time&Space/Time&Space Adventure2025申込書

下記のとおりTime&Space/Time&Space Adventureの参加を申し込みます。

５期生(2025年冬季)

６期生(2025年夏季)

参加者氏名

ふりがな

性別

男性

女性

生年月日

年

月

日

「旅行参加時(出発日)」の年齢

冬季参加の方は2月、夏季参加の方は8月出発時の満年齢

在籍学校名

現在の学年

住所

郵便番号

-

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

保護者氏名①

連絡先①

-

保護者氏名②

できれば保護者2名以上のお名前/ご連絡先をご記載ください。

連絡先②

-

◆旅行傷害保険について

①を選択された場合には、出発日に、加入料として1,000円を現金にて申し受けます。

①旅行会社が用意しているAIG損保の国内旅行障害保険に加入する(1,300円/人）

②家庭ですでに準備があるまたは懇意にしている保険会社がありそちらで手配する

③保険には入らない

同意書

◆保険について上記のとおり選択し、次の受講費・旅行参加費を添えてプログラムへの参加申し込みをいたします。
プレクラス受講費　5,000円
プログラム一式　180,000円（Time&Spaceクラス受講費+旅行参加費）
そのほかに
・旅行時に着用するTシャツ（1,800円/枚）を必要数購入していただきます。
・冬季参加の方は、スキーウエアのレンタル料が追加される場合があります。
（お支払い方法は、お申込み後にご案内するグループLINEでお知らせいたします。）

◆途中キャンセルした場合にも上記について返金はありません。

◆プログラムについて主催者は、SNSでの発信をしたり、旅行の記録を動画にしたものを１年間説明会の題材として使用します。動画は限定公開にするなど子どもたちに配慮した形で取り扱って行きますのでご承知おきください。

上記について承知しました。

◆お子様について気になることをお知らせください。

（発達遅延や既往歴、アレルギー、その他どんなことでも結構です）

メールアドレス

LINEを使われていない方用です。