Time&Spaceプログラム参加お申込書
Time&Spaceクラスの受講を希望いたします。
夏期(5月Time&Spaceクラススタート・8月現地体験学習)
冬期(11月Time&Spaceクラススタート・2月現地体験学習)
受講者氏名
名前の姓
名前の名
ふりがな
名前の姓
名前の名
性別
男子
女子
生年月日
生年月日の年
年
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月
生年月日の日
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日
在籍学校名
在籍学校名
現在の学年
現在の学年
住所
郵便番号
郵便番号の上3桁
-
郵便番号の下4桁
都道府県
選択してください
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広島県
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高知県
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佐賀県
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熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
その他
市区町村
番地
マンション・ビル名
Japan
保護者氏名①
名前の姓
名前の名
連絡先①
連絡先①の市外局番
-
連絡先①の市内局番
-
連絡先①の加入者番号
保護者氏名②
できれば保護者2名以上のお名前/ご連絡先をご記載ください。
名前の姓
名前の名
連絡先②
連絡先②の市外局番
-
連絡先②の市内局番
-
連絡先②の加入者番号
冬期北海道コース参加者全員
スキーレンタル
①身長 ②服のサイズ ③靴のサイズ でご記入ください。
冬期北海道コース参加者全員
冬期参加・希望者
レンタルについて希望するものを選択してください。
スキーウエア 3,500円
ゴーグル 500円
同意書
◆下記を承諾の上、Time&Spaceクラス
への参加申し込みをいたします。
◇受講費について
クラス初回前日までにお支払いください。
当日現金にてお支払いの方…195,000円
銀行振込ご利用の方…195,000円(振込手数料ご負担ください)
クレジットご利用の方…200,000円(PayPalではカードによって分割も可能です)
お振込で分納をご希望の方…クラス初回までに100,000円、出発30日前までに残金を2回または3回にて(個別対応します、振込手数料ご負担ください)
◇旅行時に着用する、夏期Tシャツ(1,800円/枚)
を必要数
、冬期ネックウォーマー
(2,000円/枚)を
購入していただきます。
◇
冬期参加の方は、スキーウエア以外の防寒グローブと雪用ブーツは各々ご用意ください。
◆途中
キャンセルした場合、理由にかかわらず受講費について一切の返金はありません。
◆持病については、どんなにデリケートなことでも必ずスタッフへお知らせください。秘密厳守いたします。
◆出発時に保険証のコピーをお預かりし、解散時にご返却いたします。
◆薬などを持たせる時には、本人としっかり話し合い、本人が理解し、自身で時間や容量を管理できることを前提としてください。
◆体調不良となった場合には、保護者の方へ連絡をとり、近隣のクリニックへ連れて行くことはできますが、スタッフが直接医療行為をすることはできません。
◆プログラムについて主催者は、SNSでの発信をしたり、旅行の記録を動画にしたものを1年間説明会の題材として使用します。動画は
限定公開にするなど子どもたちに配慮した形で取り扱って行きますのでご承知おきください。
上記について承知しました。
◆お子様について気になることをお知らせください。
(発達遅延や既往歴、アレルギー、その他どんなことでも結構です)
◆お子様について気になることをお知らせください。
メールアドレス
現時点でLINEを使われていない方用です。
参加の際には、一時的にグループLINEをご使用いただくことをご了承ください。
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