無痛整体ながれ堂 新規ご予約申し込みフォーム

新規ご予約ご希望のお客様は、こちらのフォームをご利用ください。
(お電話でのご予約・お問い合わせをご希望の場合は、075-326-6355へお電話ください。)
 
下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ、送信してください。
(※確認画面へ移らず、この画面へ戻ってしまう場合は、入力内容に不備があります。)
 
その後、空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。

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<初回予約特典>
 
当フォームより新規ご予約をお申し込みいただくと、初回料金から2,160円割引とさせて頂きます。(初見料分が無料になります)
 
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【ご注意点】
 
●このフォームでのご予約は、翌日以降に限ります。
 
●すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
 
ご来院前に、 「施術前の確認事項」をお読みください。
 
●休業日はコチラでご確認ください。
 
●ご利用2回目以降のお客様は、こちらの「ご予約フォーム(2回目以降)」をご利用ください。
 
●携帯電話からお申し込みの場合、info★nagaredou.comからのメールが受信できるように設定してください。
(↑迷惑メール対策の為、@を★に変えて表記してあります。)

 
無痛整体ながれ堂のホームページ
無痛整体ながれ堂の個人情報保護方針
ご相談、ご質問等はこちら
 
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*は必須項目です

(確認用)
- メールアドレスを間違えると返信ができませんので、十分にご注意ください。
- 携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いです。できるだけ携帯以外のアドレスでお願い致します。
- このフォームの送信と同時に自動返信メールが届かなければ、アドレスが間違っているか、届かない設定になっています。
*性別
-
都道府県

市区町村番地

マンション・ビル名
- -
いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
<記入例> 会社員、自営業、主婦、パート、アルバイト、学生、無職など

<ご予約希望日時>
ご予約希望日時は、翌日以降にしてください。
○○時30分〜という時間をご希望の場合は、1番下の備考欄にご記入ください。
混雑状況により、1〜2週間待ちとなることも多いです。余裕を持って、先の方のお日にちをご指定頂いた方が、確実ではございます。

翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

翌日以降の日を指定してください。
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

<悩みや症状、生活習慣について>
以下の各項目にご記入をいただき、悩みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。

あてはまる症状
複数にチェックをつけていただいても結構です。
施術や指導に関するご要望について
複数にチェックをつけていただいても結構です。
時間
だいたいで結構です。<記入例>6、4.5、7〜8など
睡眠の詳細
複数にチェックをつけていただいても結構です。
入浴習慣について
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について
いちばん近いものを選んでください。
食生活について
複数にチェックをつけていただいても結構です。
喫煙について
1つ、お選びください。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
上記にてお薬を常用中とお答えになった方。 差し支えない範囲で、詳細をご記入ください。 分かる範囲で結構です。
「たまに使う」という方も、宜しければ分かる範囲でご記入ください。
無痛整体ながれ堂を知ったきっかけ
複数選択可です。
上記の質問で「インターネットで検索をして」とお答えいただいた方へ。
もしよろしければ、その際の検索ワードを教えてください。覚えていらっしゃればで結構です。
検索サイト
インターネットで検索して当院ホームページをご覧になった方。その際に使用したサイトを教えて頂けますと幸いです。
痛みや症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。