無痛整体ながれ堂 新規ご予約申し込みフォーム

下記各欄に必要事項をご記入いただき、最下部にある「確認画面へ」のボタンを押し、内容を確認のうえ、送信してください。
 
その後、空き状況を確認し、折り返しご予約確定日をメールにてお知らせいたします。
 
(※確認画面へ移らず、この画面へ戻ってしまう場合は、入力内容に不備があります。)

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<初回予約特典>
 
当フォームより新規ご予約をお申し込みいただくと、初回料金から2,200円割引とさせて頂きます。(初見料分が無料になります)
 
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【ご注意点】
 
●このフォームでのご予約は、翌日以降に限ります。
 
●すでに予約が埋まっており、ご希望にそえない場合もあることをご承知おきください。
 
●ご利用2回目以降のお客様は、こちらの「ご予約フォーム(2回目以降)」をご利用ください。
 
●携帯電話からお申し込みの場合、info@nagaredou.comからのメールが受信できるように設定してください。
 
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無痛整体ながれ堂の個人情報保護方針
 
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お名前
お名前フリガナ
メールアドレス
- このフォームの送信と同時に自動返信メールが届かなければ、アドレスが間違っているか、届かない設定になっています。
- 携帯アドレスの場合、こちらからのメールが届かないことが多いです。できるだけ携帯以外のアドレスでお願い致します。
性別
生年月日
ご住所

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連絡先
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いちばん連絡のとりやすい電話番号をご記入ください。
ご職業
<記入例> 会社員、会社経営、主婦、パート、学生、無職など

<ご予約希望日時>
ご予約希望日時は、翌日以降にしてください


第一希望日
翌日以降の日を指定してください。
当日は、お電話後であれば可です。
時間
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

第2希望日
翌日以降の日を指定してください。
時間
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

第3希望日
翌日以降の日を指定してください。
時間
ご希望が無ければ空欄でも結構です。

<悩みや症状、生活習慣について>
以下の各項目にご記入をいただき、悩みや症状や生活習慣について詳しい情報を事前にお知らせいただきますと、当日の施術精度の向上が期待できます(記入は任意であり、当日にお聴かせいただいても結構です)。


あてはまる症状
複数にチェックをつけていただいても結構です。
施術や指導に関するご要望について
複数にチェックをつけていただいても結構です。
睡眠の詳細
複数にチェックをつけていただいても結構です。
平均睡眠時間
入浴習慣について
あてはまるものがあれば、チェックしてください。
運動習慣について
いちばん近いものを選んでください。
食生活について
複数にチェックをつけていただいても結構です。
喫煙について
1つ、お選びください。
薬の使用について
飲み薬、貼り薬、塗り薬、すべて含みます。
薬の詳細
上記にてお薬を常用中とお答えになった方。 差し支えない範囲で、詳細をご記入ください。 分かる範囲で結構です。
「たまに使う」という方も、宜しければ分かる範囲でご記入ください。
備考、お悩みの経緯や現状についての詳細、その他ご要望
痛みや症状、ご要望など、事前に詳しく知らせておきたいことがあればお書きください。
無痛整体ながれ堂を知ったきっかけ
複数選択可です。
検索サイト
インターネットで検索した場合、どの検索サイトを使いましたか?
無痛整体ながれ堂を選んだ決め手
複数選択可です。
その他に決め手があれば教えてください